Меню

Алгоритм измерения частоты пульса сестринское дело



Алгоритм исследования пульса

Подготовка к процедуре

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры по исследованию пульса. Получить согласие пациента на процедуру.

2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3. Предложить пациенту или придать ему удобное положение.

4. Положить первый палец руки на тыльную сторону выше кисти пациента, а второй, третий и четвертый пальцы — по ходу лучевой артерии, начиная с основания первого пальца пациента.

5. Прижать слегка артерию к лучевой кости и почувствовать её пульсацию.

6. Взять часы с секундомером.

7. Провести подсчет пульсовых волн на артерии в течение 1 мин.

8. Определить интервалы между пульсовыми волнами (ритм пульса).

9. Определить наполнение пульса (объем артериальной крови, образующей пульсовую волну).

10. Сдавить лучевую артерию и оценить напряжение пульса.

11. Провести регистрацию частоты пульса в температурном листе графическим способом, а в листе наблюдения — цифровым способом.

12. Сообщить пациенту результаты исследования.

13. Вымыть и осушить руки.

14. Руки обработать антисептическим средством.

Подсчет пульса необходимо проводить утром, лежа в постели, затем стоя (ортостатическая проба).

Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки.

План.

1. Термометрия, виды и устройство термометров.

2. Основные способы измерения температуры тела.

3. Регистрация температуры в температурный лист.

4. Дезинфекция и хранение термометров.

5. Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки.

Вопросы для актуализации знаний.

1. Физиологические механизмы полдержания температуры внутренней среды организма.

2. Пути теплоотдачи.

3. Понятие о лихорадке.

4. Виды лихорадки.

5. Периоды лихорадки.

1. Термометрия, виды и устройство термометров.

Термометрия — это измерение температуры тела человека.

Чаще температуру тела измеряют максимальным медицинским термометром. Это стеклянный резервуар, в который впаяны шкала и капилляр, имеющий на конце расширение, заполненное ртутью. Ртуть, нагреваясь и увеличиваясь в объёме, поднимается по капилляру до определённой отметки на шкале термометра. Максимальная высота подъёма столбика ртути и определяет название термометра — максимальный. Опуститься в резервуар самостоятельно ртуть не может, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней части. Возвращают ртуть в резервуар встряхиванием.

Шкала термометра рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0,1 °С — от 34 до 42 °С.

Цифровые (электронные) термометры – достаточно быстро проведут все необходимые измерения и просигнализируют об окончании процедуры звуковым сигналом. Легкий, удобный в использовании термометр дает результат с точностью до +/- 0,1 °С. Есть возможность автоматического вызова результатов последнего измерения, а также автоматическое отключение. При использовании электронного термометра необходимо следовать инструкции по применению данного прибора.

Для быстрого выявления (например, в детских коллективах) людей с высокой температурой применяют «Термотест» — полимерную пластинку, покрытую эмульсией из жидких кристаллов. Для измерения температуры её накладывают на лоб: при 36—37°С зелёным цветом на пластинке светится буква N (Norma), а выше 37 °С — буква F (Febris — лихорадка).

Tempa•DOT – это универсальный одноразовый медицинский термометр, который используются для измерения температуры орально, в подмышечной впадине и ректально. Термометр однократного применения стерилен и имеет индивидуальную упаковку, что сокращает риск передачи микроорганизмов. Одноразовое применение снижает временные затраты на дезинфекцию, повторную калибровку, перезарядку и ремонт электронных, ушных и ртутных термометров. Отсутствие риска интоксикации ртутью делает термометр безопасным для пациентов любого возраста. Снабжен специальной липкой полоской для удержания его на месте измерения.

Инфракрасный термометр WF-1000 обеспечит максимально быстрое и комфортное измерение. Скорость измерения температуры составляет всего 2-3 секунды. Уникальная конструкция термометра WF-1000 позволяет измерять температуру, как в ушной раковине, так и на лбу, благодаря специальному датчику. Можете быстро измерить температуру, не потревожив ребенка даже во время сна. Позволяет измерять температуру воздуха, предметов, жидкости (без погружения прибора в жидкость).

Места измерения температуры тела определяют в зависимости от характера заболеваний. Измерение температуры тела с помощью медицинского термометра проводят:

— в подмышечной впадине;

— паховой складке (у детей);

— полости рта (подъязычной области);

Термометрию проводят обычно дважды в день: утром в 7—8 ч и вечером в 17—18 ч. Следует отметить, что минимальная температура тела фиксируется рано утром (между 3 и 6 ч), а максимальная — во второй половине дня (между 17 и 21 ч). Измерение температуры тела по назначению врача может производиться чаще, по мере необходимости.

Перед измерением температуры пациент нуждается в отдыхе (10-15 минут); проводить измерения не ранее чем через час после приёма пищи; в экстренных ситуациях это не учитывается.

В ротовой полости и прямой кишке в норме температура выше на 1 0 С, чем в подмышечной впадине.

У пожилых людей температура тела 35,0-36,0 0 С, у новорождённых 37,0-37,2 0 С считается нормой.

Пациент должен быть информирован о предстоящем исследовании температуры.

Читайте также:  Измерение сопротивления заземления мегаомметром схема

Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на измерение температуры не требуется, так как данный диагностический метод не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента.

Источник

Исследование пульса.

Различают венный, артериальный и капиллярный пульс.

Артериальный пульс — это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла. Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней болыпеберцовой артерии, тыльной артерии стопы и т.п.).

Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь ее эластичности. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса. Запомните! Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию и вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента.

Измерение артериального пульса на лучевой артерии (в условиях стационара). Оснащение: Часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.

1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.

* Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу».

3. Прижать 2,3,4-м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию ( 1 палец находится со стороны тыла кисти ).

4. Определить ритм пульса в течение 30 сек.

5. Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 сек: если пульс ритмичный, умножить на два, если пульс неритмичный — считать частоту в течение 1 мин.

6. Сообщить пациенту результат.

7. Прижать артерию сильнее чем прежде к лучевой кости и определить напряжение.

8. Сообщить пациенту результат исследования.

9. Записать результат.

10. Помочь пациенту занять удобное положение или встать. ] 1. Вымыть руки.

12. Отметить результаты исследования в температурном листе.

Основные свойства пульса:

Частота — число пульсовых колебаний за 1 минуту, В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается (тахисфигмия), а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий (брадисфигмия).

Ритм — определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нар>шении ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн — неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Напряжение — определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания. Напряжение пульса зависит от артериального давления. При нормальном АД артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее — такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления артерия сжимается легко — пульс мягкий.

Частоту пульса графически отмечают в температурном листе красным цветом.

Места исследования пульса — это точки прижатия при артериальном кровотечении.

На сонных артериях пульс исследуют без сильного давления на артерию, так как возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падения АД, могут появиться головокружение, обморок, судороги.

• Дефицит пульса — разница между ЧСС и частотой пульса (в норме разницы нет).

Алгоритм определения пульса на лучевой артерии.

1. Пальцами правой руки охватите кисть пациента в области лучезапястного сустава.

2. Первый палец расположите на тыльной стороне предплечья.

3. II-IV пальцами нащупайте пульсирующую лучевую артерию и прижмите ее к лучевой артерии.

4. Определяйте характеристики пульсовых волн в течение 1 минуты.

5. Необходимо определять пульс одновременно на правой и ле­вой лучевых артериях, сравнивая их характеристики, которые в норме должны быть одинаковыми.

6. Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в историю болезни или амбулаторную карту, отмечают ежедневно красным карандашом в температурном листе. В графе «П» (пульс) представлены значения частоты пульса от 50 до 160 в минуту.

В диагностических целях можно определять пульс на других артериях:

НА СОННОЙ АРТЕРИИ — при низком артериальном давлении чаще всего пульс на лучевой артерии обнаружить очень трудно, поэтому производят подсчет пульса на сонной артерии. Исследовать пульс надо поочередно с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном дав­лении на артериальную стенку возможны: резкое замедление сердечной дея­тельности, вплоть до остановки сердца; обморок; головокружение; судороги. Пульс пальпируется на боковой поверхности шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между верхней и средней третью.

Читайте также:  Как учесть погрешность косвенного измерения

НА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ — пульс исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом кнаружи.

НА ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ — пульс исследуют в подколенной ямке в положении пациента лежа на животе.

НА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ — пульс исследуют за внут­ренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.

НА АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ — пульс исследуют на тыльной поверхно­сти стопы в проксимальной части первого межплюсневого пространства.

Источник

Измерение частоты сердечных сокращений

Цель: определить основные свойства пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение, симметричность.

Показания: контроль за функциональным состоянием пациента.

Оснащение: часы или секундомер, ручка, бумага.

Алгоритм действий медицинской сестры:

Подготовка к процедуре:

1. Объяснить пациенту суть и ход исследования.

2. Получить его согласие на процедуру.

1. Во время процедур пациент может сидеть или лежать.

2. Предложить расслабить руку, при этом кисти и предплечье не должны быть «на весу».

3. Прижать 2,3,4- м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (1 палец находится со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию.

4. Если при одновременном исследовании пульсовых волн появляются различия, то определение других его свойств проводят при исследовании той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.

5. Взять часы или секундомер.

6. Определить ритм пульса в течение 30 секунд по интервалам между пульсовыми волнами. Если интервалы равные – пульс ритмичный, если промежутки между пульсовыми волнами различны – пульс аритмичный.

7. С помощью часов или секундомера определить частоту пульса – количество пульсовых волн в 1 минуту. Если пульс ритмичный частоту можно исследовать в течение 30 секунд и показатели умножить на два. Если пульс неритмичный – определять частоту в течение 1 минуты. Нормальные показатели частоты пульса 60-80 уд/мин.

1. Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

3. Записать результат в температурный лист.

Алгоритм подсчета дыхательных движений

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять часы с секундной стрелкой или секундомер;

2) выполнять манипуляцию сухими и теплыми руками;

3) психологически подготовить пациента к манипуляции, преднамеренно предупредив его, что будут определяться свойства пульса;

4) попросить пациента занять удобное положение и не разговаривать;

5) положить пальцы правой руки на область лучезапястного сустава пациента, имитируя подсчет частоты пульса;

6) подсчитать частоту дыхательных движений грудной клетки за минуту, наблюдая за экскурсией грудной клетки или брюшной стенки;

7) обратить внимание на глубину и ритмичность дыхания;

8) зарегистрировать частоту дыханий за минуту в температурном листе.

ТЕРМОМЕТРИЯ ОБЩАЯ

Термометр медицинский (ртутный, электронный или другой, разрешенный к применению).

Кушетка (при измерении температуры в положении лежа).

Стул (при измерении температуры в положении сидя)

Дезинфицирующий раствор для обработки термометра.

Вазелин (вазелиновое масло) — при измерении ректальной температуры

Салфетки марлевые однократного применения.

Перчатки нестерильные (при измерении ректальной температуры)

Алгоритм измерения температуры тела в подмышечной впадине

1 Подготовка к процедуре:

1.1 Приготовить сухой чистый термометр: проверить его целостность, при необходимости протереть насухо чистой салфеткой.

1.2 Представиться пациенту, объяснить ход предстоящей процедуры.

1.3 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

1.4 Резко стряхнуть ртутный термометр сверху вниз так, чтобы ртуть опустилась по столбику вниз в резервуар.

1.5 Помочь пациенту принять удобное положение.

2 Выполнение процедуры:

2.1 Осмотреть подмышечную впадину, при необходимости вытереть насухо салфеткой или попросить пациента сделать это.

2.2 Расположить термометр в подмышечной области так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон плотно соприкасался с телом пациента (прижать плечо к грудной клетке).

2.3 Оставить термометр в подмышечной впадине не менее чем на 5 мин.

3 Окончание процедуры:

3.1 Извлечь термометр из подмышечной впадины, произвести считывание показаний термометра, держа его на уровне глаз.

3.2 Сообщить пациенту результаты измерения.

3.3 Встряхнуть термометр сверху вниз так, чтобы ртуть опустилась по столбику вниз в резервуар, поместить термометр в емкость для дезинфекции.

3.4 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3.5 Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации

7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики

Измерение температуры тела в стационарных условиях проводят, как правило, два раза в сутки: утром с 6 до 9 ч и вечером с 17 до 19 ч; по назначению врача измерение температуры может проводиться чаще, по мере необходимости.

Перед измерением температуры пациент нуждается в отдыхе (10-15 мин); проводить измерения не ранее чем через один час после приема пищи; в экстренных ситуациях условие не учитывается.

Определение массы тела пациента

Взвешивание пациентов с помощью специальных медицинских весов производят натощак, после предварительного опорожнения мочевого пузыря и освобождения кишечника до момента проведения взвешивания.

Читайте также:  Как измерить импульс мультиметром

Пациент должен быть информирован о предстоящем исследовании. Информация об измерении веса пациента, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели данного исследования. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на измерение массы тела не требуется, так как данный диагностический метод не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента.

При проведении измерения массы тела в условиях медицинской организации результаты заносятся в соответствующую медицинскую документацию.

Материальные ресурсы:медицинские весы любой модификации, антисептик – 2 разовые дозы для обработки рук, одноразовая салфетка (или чистый лист бумаги) – 1 шт.

Источник

Манипуляция №9

Алгоритм действия медсестры.

Манипуляция №8.

“Технология подсчета пульса, измерения А\Д, регистрация данных ”.

Цель – определить основные свойства пульса;

Показания – определяет врач (контроль за состоянием пациента);

Оснащение: кожный антисептик; секундомер; температурный лист; тонометр; фонендоскоп; ёмкости с дезрастворами (3% р-р хлорамина,3% р-р H2O2); резиновая подушечка;

1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие пациента на выполнение манипуляции;

3. Помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лёжа, кисти и предплечья не должны быть напряжены;

4. Прижать вторым, третьим и четвертым пальцами рук лучевую артерию к костному основанию до ощущения пульсации крови (пальпировать одновременно на обеих руках – сравнительная характеристика);

5. Пальпировать пульс на одной руке и определить следующие параметры:

· Определить частоту — количество ударов в одну минуту;

· Определить ритмичность пульса — промежутки между отдельными ударами;

· Определить напряжение пульса — сила, с которой нужно прижать артерию до исчезновения пульсации;

· Определить наполнение пульса;

6. Полученные данные зарегистрировать в температурном листе графическим, а в карте сестринского процесса цифровым способом;

7. Освободить плечо от одежды и наложить манжетку тонометра на 2-3 см. выше локтевого сгиба так, чтобы под неё проходили два пальца, закрепить её;

8. Попросить пациента максимально разогнуть руку в локтевом суставе, ладонью вверх, подложить под локоть резиновую подушечку;

9. Найти в локтевом сгибе плечевую артерию, приложить головку фонендоскопа к артерии;

10. Нагнетать грушей воздух в манжетку и манометр до исчезновения тонов;

11. Открыть вентиль на груше и постепенно спускать воздух, запомнить показатели первых тонов(систолическое давление), затем показатели исчезновения тонов (диастолическое давление);

12. Повторить измерения 3 раза на обеих руках, вывести средний результат и запомнить его;

13. Снять с руки пациента манжетку, сообщить ему полученные данные, убедиться в том, что пациент чувствует себя нормально;

14. Инфекционная безопасность:

· обработать головку фонендоскопа 2 р. с интервалом 15 мин. 3% р-ром Н2О2;

· протереть подушку дважды с интервалом 15 минут 3% р-ом хлорамина;

15. Обработать руки на гигиеническом уровне;

16. Полученные данные зарегистрировать в температурном листе графическим, а в карте сестринского процесса цифровым способом;

“Технология постановки согревающего компресса”.

Цель – лечебная (вызвать длительное и равномерное расширение сосудов, улучшение кровообращения в тканях, оказывать болеутоляющее и рассасывающее действие);

Показания: определяет врач местные воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке;

воспалительные процессы в суставах, среднем ухе; ушибы (через сутки после травмы);

Противопоказания: определяет врач (высокая лихорадка; аллергические и гнойничковые повреждения кожи; нарушение целостности кожных покровов);

Оснащение: кожный антисептик, марлевая салфетка, сложенная в 8 слоёв; компрессная бумага; бинт; вата; лоток для отработанного материала; 45% спирт; стакан с чистыми ножницами; ёмкость с дезраствором (3% р-р хлорамина);

Алгоритм действия медсестры.

1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие пациента на выполнение манипуляции;

2. Обработать руки на гигиеническом уровне.

3. Помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лёжа и осмотреть место предполагаемой постановки компресса (при необходимости кожные покровы обмыть тёплой водой);

4. Приготовить слои компресса: первый слой должен быть на 3 см. больше поражённой зоны, каждый последующий слой должен быть больше предыдущего на 2-3 см.;

5. Смочить марлевую салфетку в 45% этиловом спирте, хорошо отжать её и наложить на кожные покровы;

6. Наложить поверх салфетки компрессную бумагу, далее слой ваты, затем зафиксировать компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу, но не стеснял движения (оставить компресс на 4-6 часов);

7. Проконтролировать через 1 час правильность наложения компресса (марлевая салфетка должна быть влажная и тёплая);

8. Убедиться в том, что пациент чувствует себя комфортно;

9. Снять компресс через 4-6 часов и сбросить в лоток для отработанного материала, осушить кожные покровы и наложить сухую повязку,

10. Инфекционная безопасность:

· замочить повязку в 3% р-ре хлорамина –120 мин.;

· замочить лоток в 3% р-ре хлорамина – 60 мин.

11. Обработать руки на гигиеническом уровне;

Источник