Меню

Как измерить диаметр артерии



Как измерить диаметр артерии

Неинвазивные методы исследования сосудодвигательной функции эндотелия

Методы оценки функции эндотелия периферических артерий основаны на измерении диаметра сосуда (с помощью ультразвуковых методик) и периферического сосудистого сопротивления (окклюзионная плетизмография).

Для измерения диаметра сосуда обычно применяются линейные 7-8 МГц датчики. Они снабжены, как правило, допплеровской функцией, изображение оценивается в одномерном и двухмерном режимах.

Исследование рекомендуется проводить утром (до 10 часов) натощак. Если больной принимает нитраты, необходимо пропустить утренний прием препаратов (обеспечить 12-часовой перерыв). При проведении инфузии нитроглицерина — необходимо прекратить ее хотя бы за час до исследования.

Исследование не рекомендуется проводить, если на момент исследования систолическое давление более 170 мм.рт.ст., в области локтевого сгиба имеются массивные гематомы, другие кожные изменения. Также не рекомендуется проводить исследование на фоне мерцательной аритмии.

Исследование производится в положении больного на спине после 10-15 минутного отдыха.

Датчик располагают в продольном направлении на фиксированном участке верхней (чаще всего на 2-15 см выше локтевой ямки) или нижней (поверхностная бедренная артерия сразу после бифуркации общей бедренной артерии) конечности. Скорость кровотока измеряется допплеровским методом комбинацией двух датчиков, расположенных под углом 120 градусов по отношению друг к другу и 45-60 градусов по отношению к сосуду или одним линейным датчиком. Диаметр сосуда определяют как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику допплеровскими сигналами. Объемные показатели кровотока с помощью соответствующих формул рассчитываются исходя из диаметра артерий (площади сечения артерии — S=3D 2p /4) и скорости кровотока.

В течение всего исследования датчик не смещается. Диаметр сосуда оценивается строго в одном и том же месте. Одновременно осуществляется параллельная регистрация 1 отведения ЭКГ.

Больному аускультативным способом измеряется артериальное давление. Затем измеряется диаметр артерии (расстояние между противоположными стенками артерии). Измерения производятся в фазу систолы, соответствующей зубцу Т на ЭКГ, в нескольких последовательных циклах.

В манжете нагнетается давление, равное систолическому + 50 мм рт.ст., на 5 минут. Ровно через 5 минут необходимо быстро убрать давление. Сразу же производится измерение диаметра артерии. Затем диаметр артерии измеряется через 1 минуту.

После возвращения диаметра артерии к исходному (приблизительно через 7 — 10 минут) повторно определяется диаметр сосуда. Под язык дается таблетка нитроглицерина (0.5 мг). Через 2 минуты измерить диаметр артерии.

Использование 7-8 Мгц датчиков позволяет оценить диаметр с точностью до 0.1-0.2 мм. При этом ошибка измерений, рассчитанная на “фантомах” — искусственных моделях сосудов с известным диаметром, обычно не превышает 1-3%.

Нормальной реакцией принято считать дилатацию артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считается патологической.

С помощью веноокклюзионной плетизмографии измеряется величина кровотока в исследуемых периферических артериях. Тензометрический датчик располагается на верхней трети предплечья или на 10 см ниже локтевой ямки. Предплечье несколько приподнимается над уровнем правого предсердия. Быстрым нагнетанием давления (до 40 мм.рт.ст.) в манжетке, расположенной проксимальнее локтевого сгиба, создается венозная окклюзия. Кровообращение кисти прекращается с помощью манжетки, наложенной на запястье, в которой создается давление на 50 мм.рт.ст. больше систолического за 1 минуту и на все время исследования для исключения влияния артериовенозных шунтов. Одновременно прямым методом измеряется артериальное давление. Измерения производятся каждые 15 секунд. Сосудистое сопротивление рассчитывается как отношение артериального давления к величине кровотока. Расчет диаметра сосуда производят с использованием нескольких формул: D=2хЦ (A/ p ); A=(QхVol/Vх60), где А- площадь сечения сосуда (см 2 ), Q-объем кровотока, по результатам плетизмографии (мл/мин х 100 мл), Vol — объем предплечья (в единицах, получаемых при делении на 100 мл), V — скорость кровотока (см/сек).

Данные измерения диаметра ультразвуковым методом, и рассчитанные по формулам при проведении плетизмографии, как правило, близки. Ошибка измерений при плетизмографии составляет в среднем 6.6%, вариабельность измерений диаметра артерий — около 7%.

Как правило, в качестве эндотелий-зависимого вазодилататора при плетизмографии, применяют ацетилхолин. Его раствор вводят интраартериально в последовательно возрастающих концентрациях. В покое, после введения каждой дозы, после окончания его действия, после введения независимых от эндотелия дилататоров (обычно нитропруссид натрия) повторяют измерения кровотока.

Кроме ацетилхолина имеется опыт использования реактивной гиперемии, создания гипертермии конечностей и т.п.

При измерении реакций сосудистого тонуса необходимо проводить контрольные пробы с т.н. эндотелий-независимыми вазодилататорами, к которым относятся экзогенные нитраты (нитроглицерин, нитросорбид, нитропруссид натрия), которые являются аналогами фактора релаксации эндотелия. Действуя непосредственно на гладкие мышцы сосудов, они во всех случаях вызывают расширение артерий. Кроме этих препаратов, независимую от эндотелия релаксацию сосудов вызывает интраартериальное введение папаверина, аденозина.

Источник

Допплеросонография периферических сосудов. Часть II (опыт применения УЗИ сканеров фирмы «Медисон» в скрининговых исследованиях)

В I части этой статьи (начало в пред. номере) были изложены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены основные количественные допплеросонографические параметры кровотока, перечислены и продемонстрированы типы потоков. Во II части работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах в норме и при патологии.

Результаты исследования сосудов в норме

В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. Толщина комплекса интима-медиа не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов — 1,1 мм). При допплерографии любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток (рис. 1).

Признак ламинарного кровотока — наличие «спектрального окна». Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови «спектральное окно» может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока. В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла (рис. 2, 3). При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц (табл. 1-6). Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов показаны на рис. 4.

Результаты исследования сосудов при патологии

Острая артериальная непроходимость

Эмболии. На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура. Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо кровоток не выявляется.
Тромбозы. В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура, ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены, имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.

Хронические артериальные стенозы и окклюзии

Атеросклеротическое поражение артерии. Стенки сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, уплотнены, имеют повышенную эхогенность, неровный внутренний контур. При значительном стенозе (60%) ниже места поражения на допплерограмме регистрируется магистральный измененный тип кровотока. При стенозе появляется турбулентный поток. Выделяют следующие степени стеноза в зависимости от формы спектра при регистрации допплерограммы над ним:

  • 55-60% — на спектрограмме — заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена;
  • 60-75% — заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей;
  • 75-90% — заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание ЛСК. Возможен реверсивный поток;
  • 80-90% — спектр приближается к прямоугольной форме. «Стенотическая стена»;
  • > 90% — спектр приближается к прямоугольной форме. Возможно снижение ЛСК.

При окклюзии атероматозными массами в просвете пораженного сосуда выявляются яркие, однородные массы, контур сливается с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока.

Аневризмы выявляются при сканировании вдоль сосуда. Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (хотя бы на 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами артерии дает основание для установления аневризматического расширения.

Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы

Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости Vmax за счет турбулентности потока.
Окклюзия общей сонной артерии. При каротидной допплерографии выявляется отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.
Стеноз позвоночной артерии. При одностороннем поражении выявляется асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении — снижение скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.
Окклюзия позвоночной артерии. Отсутствие кровотока в месте локации.

Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей

При допплерографической оценке состояния артерий нижних конечностей анализируют допплерограммы, полученные в четырех стандартных точках (проекция скарповского треугольника, на 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле стопы по линии между 1 и 2 пальцами) и индексы регионального давления (верхняя треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, нижняя треть голени).
Окклюзия терминального отдела аорты. Во всех стандартных точках на обеих конечностях регистрируется кровоток коллатерального типа.
Окклюзия наружной подвздошной артерии. В стандартных точках на стороне поражения регистрируется коллатеральный кровоток.
Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра. В первой стандартной точке на стороне поражения регистрируется магистральный кровоток, в остальных — коллатеральный.
Окклюзия подколенной артерии — в первой точке кровоток магистральный, в остальных — коллатеральный, при этом РИД на первой и второй манжетах не изменен, на остальных — резко снижен (см. рис. 4).
При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных точках, в третьей и четвертой точках -коллатеральный. РИД не изменен на первой-третьей манжетах и резко снижается на четвертой.

Читайте также:  Формула для измерения электрического сопротивления

Заболевания периферических вен

Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные, однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних конечностей в просвете вены — яркое, плотное образование, вокруг которого остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки тромба вена расширяется в диаметре.
Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется ускоренный турбулентный кровоток.
Клапанная недостаточность вен нижних конечностей. При проведении проб (проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены, компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется ретроградная волна кровотока. Гемодинамически значимой считается ретроградная волна длительностью более 1,5 сек (см. рис. 5-8). С практической точки зрения была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей (табл. 7).

Посттромботическая болезнь

При сканировании сосуда, находящегося в стадии реканализации, выявляется утолщение стенки вены до 3 мм, контур ее неровный, просвет неоднородный. При проведении проб наблюдается расширение сосуда в 2 — 3 раза. При допплерографии отмечается монофазный кровоток (рис. 9). При проведении проб выявляется ретроградная волна крови.
Методом допплеросонографии нами было обследовано 734 пациента в возрасте от 15 до 65 лет (ср. возраст 27,5 лет). При клиническом исследовании по специальной схеме выявлены признаки сосудистой патологии у 118 (16%) человек. При проведении скринингового УЗ-исследования у 490 (67%) впервые была обнаружена патология периферических сосудов, из них у 146 (19%) — подлежащая динамическому наблюдению, а у 16 (2%) человек — требующая дополнительного обследования в ангиологической клинике.

Рисунки

Рис. 1. Продольное сканирование артерии. Магистральный тип кровотока.

Источник

Как измерить диаметр артерии

Ультразвук (УЗ) как и свет или рентгеновское излучение представляет собой волну. Как любая волна она имеет определённую длину и ширину. Скорость УЗ постоянна для каждой среды. Под действием УЗ волны наблюдается колебание частиц среды, через которую он проходит. Чем плотнее среда, тем выше её акустический импеданс, то есть отношение звукового давления к колебательной скорости. Чем больше разница акустических импедансов тканей, тем больше отражается УЗ на границе сред. Именно свойство отражения УЗ используется для диагностики. Коэффициент отражения называется эхогенностью ткани. Кость практически полностью отражает УЗ, что препятствует исследованию тканей, находящихся за ней. Положение границы ткани зависит от направления вхождения УЗ импульса и времени необходимого для его возврата. Кроме отражения значительная часть энергии УЗ поглощается тканями и рассеивается. Поглощение УЗ увеличивается с его частотой, поэтому УЗ волна постепенно затухает на глубине тканей. С другой стороны, с увеличением частоты возрастает пространственная разрешающая способность. Современные УЗ аппараты представляют собой сложные устройства, позволяющие получать качественное изображение и обрабатывать его. В УЗ аппарате компьютером генерируется электрический сигнал, который посредством датчика преобразуется в УЗ импульс. Датчик не только посылает, но и принимает УЗ сигнал, отражённый тканями. Для предотвращения отражения на границе датчика и тела, возникающего, главным образом, из-за воздушного зазора, используют специальный гель. Основной методикой УЗ обследования является В-режим – получают полипозиционное изображение срезов органа в серой шкале. Яркость отображения границы ткани зависит от её эхогенности. Последнее время появилась возможность трёхмерной визуализации. Оценивается эхо-структура, эхогенность и целостность анатомических структур. Визуализируют основные артерии, при этом определяют их ход (прямолинейный или извитой), их диаметр и структуру стенок. Помимо свойства отражения используется допплеровский эффект, то есть сдвиг частоты между принимаемым и передаваемым УЗ импульсами. На доплеровский сдвиг влияют скорость кровотока, излучаемая частота и угол ввода луча. Благодаря доплеровскому эффекту имеется возможность изучать гемодинамику.

Методика допплерографии и дуплексного сканирования сосудов

Основные принципы допплеровского метода

Впервые основы допплерографического метода исследования были изложены австрийским физиком Кристианом Допплером в 1842 году. В основу метода была положена идея о том, что при движении источника волн по отношению к воспринимающему устройству возникает частотный сдвиг. Допплеровским сдвигом частот называется относительное изменение исходной и воспринимаемой частоты ультразвуковых колебаний, которое пропорционально скорости движения источника ультразвука. В современных ультразвуковых допплеровских системах используют один датчик и для излучения, и для улавливания отраженной волновой энергии. В основе цветового допплеровского картирования лежит кодировка значений допплерографического сдвига частот определенным цветом с последующим наложением «цвета» на серошкальное изображение в режиме реального времени. Источником допплеровского сдвига частот является движение крови в венозных и артериальных сосудах. При этом окружающие мягкие ткани визуализируются различными оттенками серой шкалы, а сосуды, в зависимости от направления кровотока по отношению к датчику, окрашиваются в красный или синий цвет. Но у цветового допплеровского картирования есть недостатки, которые с успехом компенсируются возможностями энергетического картирования. Энергетический допплер (Power Doppler) это качественная оценка низкоскоростного кровотока, которая применяется для исследования сети мелких сосудов. На эхограмме отображается в оранжевом цвете, при этом более яркие оттенки свидетельствуют о большей скорости кровотока. К недостаткам цветового допплеровского картирования относятся – зависимость от угла локации (угол между осью сосуда и направлением ультразвукового луча); наличие шума, который дает беспорядочные отраженные шумовые сигналы ; феномен искажения спектра «aliasing». По своей природе ЦДК всегда зависит от угла сканирования. Допплеровский сигнал равен 0, если угол падения луча перпендикулярен направлению потока. Кровоток в сосудах, длинная ось которых направлена перпендикулярно углу локации, не регистрируется, а, значит, степень васкуляризации ткани может быть недооценена. Кодировка цветом также зависит от направления потока – при изменении хода сосуда в плоскости сканирования цвет потока изменяется, что приводит к усложнению визуализации сосуда. Феномен искажения спектра возникает когда аналоговый сигнал измеряется при частоте, в половину меньшей максимальной частоты излучения (предел Найквиста). При ЦДК, в этом случае, исследуемый сосуд выглядит прерывистым. Кроме того, эффект «aliasing» может изменять направление и показатели скоростей потока. И наконец «шумовые артефакты» – ими являются беспорядочно отраженные допплеровские сигналы, которые аппарат воспринимает как разнонаправленные потоки, следовательно, визуализация реального потока в сосуде практически невозможна. Все эти недостатки с успехом компенсирует энергетический допплер. При энергетическом картировании (ЭК) энергия шумовых сигналов значительно ниже, поэтому реальный поток крови регистрируется более отчетливо, чем беспорядочный шумовой сигнал, что расширяет динамический диапазон допплеровского исследования. Феномен «aliasing» не актуален для энергетического картирования, так как происходит интегральный подсчет всего допплеровского энергетического спектра. Но, при этом не стоит забывать, что информацию о направлении и скоростных характеристиках потока при ЭК мы не получаем. И наконец, энергетическая допплерография (ЭД) не зависит от угла локации, так как сигнал при этом формируется от всей массы движущихся частиц (эритроцитов ) в исследуемом объеме. ЭК дает возможность лучшей визуализации границ сосуда. Учитывая все перечисленное напрашивается вывод о том, что цветовое допплеровское картирование успешно регистрирует высокоскоростные потоки, но сосуды с низкими потоками регистрируются только энергетическим допплеровским режимом. Допплеровское исследование сосудов осуществляется с помощью специальных датчиков в зависимости от исследуемой области. Так, исследование сосудов головного мозга осуществляется с помощью низкочастотных (2-3 МГц) сфазированных датчиков. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) измеряет скорость кровотока в сосуде, меняющуюся в соответствие с фазами сердечного цикла. Абсолютные скорости артериального кровотока при ТКДГ регистрируются при угле ввода луча 30-60°, ноопределяются исходя из сдвига частоты от движущихся элементов крови при нулевом угле. Получают скорость в центре сосуда, поэтому значения являются максимальными. Спектр допплеровского сдвига частоты отражается в виде развёртки скорости кровотока (см/с) во времени. Поток крови к датчику демонстрируется выше изолинии, от датчика – ниже изолинии. Чем уже и ярче полоса спектра допплеровского сдвига, тем более однородная характеристика кровотока, то есть скорость кровотока у элементов крови одинаковая. Расширение спектра и изменение его формы отражает качественное изменение гемодинамики. Качество ТКДГ зависит от правильной настройки аппарата. Наиболее важными из них являются увеличение мощности и цветности до соответствующего уровня. Настройка зоны фокуса в пределах 6-8 см улучшит пространственное и цветовое разрешение. Поддержание маленькой величины сектора и ширины цветового спектра будет сохранять максимальную частоту кадров. Проверка соответствия цвета мощности радиочастотного луча, чувствительности и постоянства установок также важно для качественных доплеровских изображений. Большой контрольный объём используется для получения хорошего отношения сигнал-шум. Цветная ТКДГ известна с 1989 года. Цветной дисплей важен, так как он помогает правильному расположению доплеровского контрольного объёма. Интерпретация ТКДГ исходит из информации, которую несёт спектральная волна. Таким образом, доплеровские сигналы получаются с разных глубин по ходу сосуда. Цветной дисплей помогает оператору, так как доплеровский контрольный объём проходит сквозь внутричерепные сосуды для получения доплеровской спектральной волны. Для каждой глубины важно настроить положение контрольного объёма на цветном дисплее и угол датчика, чтобы оптимизировать доплеровский сигнал. Общепринятой ориентацией цвета служит красный, указывающий кровоток в направлении датчика, и синий, указывающий направление кровотока от датчика. Сохраняя такую кодировку цвета легко определить направление кровотока в артериях. Методика ДС состоит из трёх режимов, иногда объединяемых термином «триплексное сканирование»:

  1. В-режим – получают полипозиционное изображение анатомических структур мозга в серой шкале. Оценка их эхоструктуры, эхогенности и целостности собственно мозга не имеет большого значения, так как патологию мозга выявляют томографическими методами. Однако, сонография в В-режиме из разных доступов позволяет точно найти исследуемую артерию и проследить её ход. На отображение кровотока влияет много настроек. Поэтому определение размера сосуда является неточным. Определяют ход (прямолинейный или извитой) артерий, их диаметр и структура стенок.
  2. Цветное допплеровское картирование с импульсной допплерографией – получают спектр кровотока в артериях мозга. ДС позволяет наложить маленькое окно (например, 5-10 мм) на определённый участок артерии, который легко устанавливается по цветному отображению кровотока. Из спектральной кривой определяют основные допплеровские показатели.
  3. Энергетический допплерный режим (Power Doppler) –изображение сосудов получают на основе отражённого допплеровского сигнала без учёта скорости и направления потока. В цвете кодируется энергия доплеровского сигнала. Этот режим отличается высокой чувствительностью и позволяет визуализировать потоки с низкой скоростью, в частности коллатеральный кровоток. Комбинируя энергетический допплеровский и В-режим, можно определять угол ввода луча.
Читайте также:  Откройте файл электронной таблицы содержащей результаты ежечасного измерения температуры воздуха

Применительно к ДС существует методика контрастирования. Она представляет собой введения препарата, состоящего из микропузырьков, покрытых оболочкой. Контрастное усиление не нашло широкого применения, так как метод не дает очевидных преимуществ

Принцип Допплеровского метода.

Количественные показатели кровотока

Импульсная допплерография даёт абсолютные количественные значения кровотока: среднюю скорость (ССК, Vmeanили TAV), максимальную систолическую скорость (МСС, Vmaxили PSV), конечную диастолическую скорость (КДС, Venddили EDV). На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитывают относительные показатели – индекс резистивности ( RI) , пульсационный индекс ( PI) и коэффициент асимметрии между правой и левой стороной. Пульсацию описывает форма спектральной волны, которая будет нормальной при МСС>КДС, пикообразной при МСС существенно большей КДС и уплощённой при КДС>50% МСС. Пульсационный индекс (PI) был впервые описан Gosling с соавт.(1976). Он был создан ими с целью подсчёта доплеровских волн при исследовании артерий нижних конечностей. ПИ рассчитывается как ПИ = (МСС-КДС) / ССК, при этом ССК определяется как максимальная скорость кровотока, усреднённая за время сердечного цикла. При использовании ПИ учитывается сопротивление возникающее при каждом сердечном цикле. Например, сниженный кровоток дистальнее места обструкциибудет иметь низкое значение ПИ (диастолическая скорость больше пиковой систолической на 50-60%). Допплеровский сигнал, полученный проксимальнее участка высокого сопротивления (например, повышенное внутричерепное давление), однако, будет иметь повышенное ПИ (пульсирующая спектральная волна). ПИ в СМА в норме находится в пределах 0,5-0,8. ИС – ещё один важный расчётный показатель. Он определяется как ИС= (МСС-КДС)/МСС, где МСС – максимальная систолическая скорость, КДС – конечная диастолическая скорость. Различие в ПИ и ИС только в знаменателе формул, ПИ использует усреднённое значение, в то время как ИС – максимальное. Вместо ИС и ПИ можно использовать соотношение МСС к КДС. Каждое учреждение должно решить какие значения скоростей оно будет использовать и применять соответствующие диагностические критерии.

Допплеровские индексы и показатели.

Ультразвуковая картина основных типов сосудистой патологии

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) – неинвазивный ультразвуковой метод измерения скоростей кровотока и его направления в крупных внутричерепных сосудах. С тех пор как в 1982 году Aaslid впервые показал ТКДГ внутричерепных артерий, она стала поистине массовым методом исследования артериального кровотока. Напротив, в области изучения венозного кровотока ТКДГ делает первые шаги. Огромным прогрессом в изучении сосудов явилось дуплексное сканирование, сочетающее возможности ультразвуковой визуализации и допплеровского измерения скоростей кровотока. ТКДГ зависит от умения и опыта исследователя. Главными преимуществами ТКДГ являются: возможность применения у кровати пациента, повторять по мере необходимости, осуществлять мониторирование. Кроме того, метод дешевле других и рутинно не требует контрастирования. Главными ограничениями ТКДГ являются использование только для крупных сосудов, хотя именно в них и возникают изменения. Данное ограничение относится также к МРА и КТА. Даже ДСА может быть не полностью информативной, если не все сосуды, имеющие отношение к патологическому процессу, целиком визуализируются. Применяя ТКДГ надо всегда помнить, что значения скоростей кровотока, полученные для конкретной артерии, не абсолютно отражают истинный кровоток. Кровоток зависит от многих факторов. Однако измеряемые при ТКДГ скорости кровотока и расчетные показатели хорошо коррелируют с выраженность патологических процессов в сосудах. ТКДГ является важным инструментом подтверждения смерти мозга. ДС сосудов шеи очень популярная методика в неврологии. При ДС хорошо видна извитость, петлеобразование и гипоплазия позвоночных артерий. Атеросклеротические бляшки, локализующиеся, как правило, в области бифуркаций общей сонной артерии и начальной части внутренней сонной артерии могут быть выявлены и охарактеризованы на предмет изъязвления и вероятности отрыва. Степень стеноза при ДС оценивается с достаточной точностью. Другой наиболее распространенной областью применения ДС служит выявление и оценка атеросклеротического поражения нижних конечностей, что является распространенной патологией в пожилом возрасте. Частота в популяции у лиц старше 50 лет составляет около 1%. Атеросклероз поражает преимущественно бедренную и подколен­ную артерии. Атеросклеротическая окклюзия чаще всего наступает в области гунтерова канала. Просвет артерии может быть сужен ограниченной атероматозной бляшкой, либо полностью закупорен с образова­нием восходящего тромба. Гораздо реже оккклюзия связана с облитерирующим эндартериитом, тромбангиитом (болезнь Бюргера) или неспецифическим аортоартериитом. В процесс чаще вовлечены артерии голени. Облитерирующим эндартериитом болеют почти исключительно молодые мужчины от 20 до 40 лет. Клинические проявления при окклюзии артерий нижних конечностей сводятся к перемежающейся хро­моте разной степени выраженности, парестезиям, судорогам, похолоданию стоп. Клиническое обследование, включающее функциональные тесты, очень важно, так как дает представление о тяжести и компенсации процесса. Дальнейшее лучевое исследование необходимо для уточнения локализации, протяженности и степени окклюзии, а также о развитии коллатералей. ДС является первым инструментальным методом подтверждающим окклюзию и выявляющим ее степень. Удвоение ПСС отражает 50% степень стеноза. При большой степени стеноза ПСС ниже его уровня уменьшается и время достижения ПСС замедляется. При очень больших степенях стеноза, таких как окклюзия, нормальная трехфазная допплеровская кривая меняется на монофазную, а также возрастает диастолическая скорость кровотока. Метод достаточно точен и особенно привлекает своей доступностью. Чувствительность и специфичность ДС в диагностики окклюзии и стеноза свыше 50% составляет80-90%. Полная окклюзия при ЦДК выявляется с чувствительностью больше90%. ДС может служитьдля отбора пациентов для чрезкожной ангиопластики и атерэктомия, контроля за выполнением интервенционной процедуры и последующего мониторирования результатов. Следующим этапом, при необходимости, может быть ангиографическое исследование. Дуплексное сканирование служит главным методом послеоперационной оценки состояния обходных сосудов. Искусственные обходные сосуды легко визуализируются при УЗ исследовании. УЗ исследование в серой шкале остается стандартом выявления периферических аневризм. Для аневризм характерен турбулентный поток в режиме ЦДК и короткий двунаправленный систолический сигнал на кривой допплеровского спектра сдвига частот. Артериовенозные фистулы вызывают зону повышенной скорости кровотока между артерией и соседней веной и, соответственно, снижение индекса сопротивления. Дистальнее артериовенозной фистулы ПСС имеет нормальные или сниженные значения. Может наблюдаться расширение приводящего артериального ствола и диаметра отводящей вены проксимальнее фистулы. Тромбоз глубокой вены – это наличие в вене коагулировавшегося сгустка крови (тромба). Частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей в популяции составляет примерно 1 случай на 1000 человек. Тромбозы глубоких вен имеют несколько этиологических факторов. Главными из них служат замедление скорости кровотока (венозный стаз), повреждение сосудистой стенки и повышение коагуляционных свойств крови – «триада Вирхова». Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев варикозной болезни по причиневенозного застоя, обусловленного экстравазальной компрессией и препятствием оттоку крови. Реже наблюдаются тромбозы воспалительной этиологии, при нарушении системы гемостаза и прямом повреждении вен. Считается, что ряд факторов способствует развитию тромбоза глубоких вен. Благоприятные условия для развития тромбоза создаются при длительной иммобилизации, при курении, применении оральных гормональных контрацептивов. Риск развития тромбоза увеличивается с возрастом. Тромбоз глубоких вен опасен отрывом тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Примерно 90% случаев ТЭЛА обусловлены тромбозом глубоких вен. Хронический процесс приводит к венозной недостаточности. Активация системы гемостаза, которая приводит к развитию тромбоза, сопровождается появлением в кровотоке специфических маркеров. В клинической практике для диагностики тромбоза из всех маркеров активации гемостаза наибольшей степенью точности обладают D-димеры. Нормальные результаты теста на D-димер у лиц со слабовыраженной клинической симптоматикой заболевания являются основанием для исключения диагноза тромбоза вен. Около 40% таких пациентов не нуждаются в дальнейшем дообследовании. Стандартным подходом к обследованию пациентов с очевидным клиническим подозрением на тромбоз глубоких вен является выполнение ультразвукового исследования. Применение нашли и более сложные методы. КТ-венография обладает достаточно высокой точностью, но требует введения йодного контраста и сопровождается высокой лучевой нагрузкой. МР-венография дает много ложно-положительных результатов. Наиболее целесообразно её применение для исследования вен таза, где ультразвуковое исследование неэффективно. Классическая рентгеноконтрастная венография остается последним методом, выполняемым только по особым показаниям. Например, у тучных пациентов или при выраженном отеке ноги, когда ультразвуковое исследование дает неопределенные результаты.

Читайте также:  Инструкция электронный термометр для измерения температуры тела как пользоваться

ВОЗМОЖНОСТИ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ИССЛЕДОВАНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Диагностика новообразований костно-мышечной системы остается сложной и во многом нерешенной проблемой онкологии. Частота опухолей мягких тканей в общей структуре онкологической заболеваемости составляет около 5%. Доля ошибок на этапах диагностики достигает 60-90%. Это объясняется тем, что малого размера образования пальпаторно не определяются, поэтому долгое время остаются «бессимптомными». Образования больших размеров, особенно расположенные поверхностно, затрудняют дифференциальную диагностику с неопухолевыми образованиями. В настоящее время указать определенные клинико-диагностические признаки, позволяющие надежно дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования костно-мышечной системы не представляется возможным. Статистика новообразований костно-мышечной системы говорит о значительном преобладании доброкачественных новообразований над злокачественными, а отсутствие онконастороженности у врачей первичного звена приводят к тому, что уточняющая диагностика часто запаздывает. Использование большинства современных методов визуализации, таких как КТ, МРТ, инвазивная ангиография, радионуклидные методы – сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента, с высокими материальными затратами и, в итоге, ограничивают повторное применение при динамическом наблюдении. Поэтому УЗИ является методом первичного выявления новообразования костно-мышечной системы, позволяющим получить большое количество информации об исследуемой области как при первичном обращении к врачу, так и при динамическом наблюдении. Дополнительную информацию, позволяющую повысить диагностические возможности ультразвукового сканирования, представляет исследование кровотока (в том числе и внутриузлового) в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования.

Результаты исследования мягкотканых опухолей в В-режиме

При УЗ-исследовании в В-режиме в реальном масштабе времени выявляются определенные различия для злокачественных, доброкачественных и неопухолевой природы образований. УЗ семиотика злокачественных образований по данным рутинного УЗИ выглядит как гипоэхогенное (р Методика допплерографического исследования образований костно-мышечной системы

Практически все процессы затрагивающие патологию костно-мышечной системы, сопровождаются, в той или иной степени, изменениями регионарного кровотока. Отсутствие или наличие кровотока помогает дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных. Изменение уровня васкуляризации дает дополнительную информацию к ультразвуковому исследованию в режиме серой шкалы относительно воспалительных, посттравматических и инфекционных образований в костно-мышечной системе. Сегодня, УЗИ костно-мышечной системы должно быть дополнено допплерографическими исследованиями. Для этого используется линейный датчик с небольшой сканирующей поверхностью, с частотой от 7 МГц и выше. Во время проведения исследования необходимо сравнение параметров кровотока с контрлатеральной стороной. Использование большого количества геля, дает возможность избежать сдавления поверхностно расположенных исследуемых структур, а значит привести к неправильной оценке степени васкуляризации. Угол локации (угол между осью сосуда и направлением ультразвукового луча) не должен превышать 60 градусов, в противном случае параметры кровотока могут быть искажены.

Результаты исследования кровотока в новообразованиях костно-мышечной системы

Дополнительную информацию, позволяющую повысить диагностические возможности ультразвукового сканирования, представляет исследование внутриузлового кровотока в режиме энергетического допплера. Применение ЭД для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований мягких тканей возможно благодаря некоторым особенностям кровоснабжения злокачественных новообразований. Это большое количество мелких сосудов на единицу объема; преимущественно центральное расположение зон повышенной васкуляризации опухолевого узла и наличие более извитых сосудов мелкого калибра. Для оценки интенсивности кровоснабжения образований мы используем следующую шкалу: 1 тип – отсутствие локусов (аваскулярный тип кровоснабжения) 2 тип – единичные локусы (до 5 в поле зрения) 3 тип – множественные локусы преимущественно по периферии образования 4 тип – множественные локусы преимущественно внутри образования 5 тип – локация множественных локусов внутри и по периферии Большинство доброкачественных новообразований (липома, миксома, фиброма, синовиома) аваскулярны, либо имеют единичный питающий сосуд. Исключением являются опухоли гломуса и гемангиомы. Опухоли гломуса чаще всего локализуются в подногтевом ложе или мягких тканях пальцев (редко, в мышцах и подкожной клетчатке туловища и конечностей),- это производные нейромышечно-артериального гломуса. При допплерографическом исследовании они гиперваскулярны по периферии образования. Гемангиомы – доброкачественные сосудистые образования с разной степенью эхогенности от гиперэхогенных до смешанной эхогенности, «губчатой» структуры. При наличии флеболитов или преобладании капиллярных структур гемангиома выглядит как гиперэхогенное образование с ровным четким контуром. Смешанная эхогенность у гемангиом бывает при наличии щелевидных анэхогенных пространств, которые являются дилятированными сосудами. При цветовом допплеровском картировании определяется васкуляризация опухоли. При компрессии гемангиомы датчиком -исчезает сосудистый рисунок, так как кровь выдавливается из дилятированных сосудов. При прекращении компрессии кровь вновь поступает в сосуды, и появляются допплерографические сигналы. Плотность сосудистых структур в гемангиомах выше, чем в других опухолях. Следует различать гемангиомы капиллярного и кавернозного типа. Кровоток в капиллярных гемангиомах слабый, в виде единичных сосудов, а в кавернозных – лоцируется гиперваскуляризация. Большинство кавернозных гемангиом не опухоли, а сосудистые мальформации. Это сосудистые аномалии, появившиеся из эмбриональных капилляров, артериальных, венозных, лимфотических каналов или из их комбинаций в результате нарушений сосудистого эмбриогенеза. Как правило, они присутствуют уже при рождении ребенка, никогда не подвергаются инволюции и не являются опухолями. Отсутствие регистрируемых сосудистых структур так же характерно для некротических образований и низкодифференцированных опухолей. Поэтому отсутствие кровотока это не всегда основной признак доброкачественности образования. Злокачественные новообразования костно-мышечной системы при допплерографическом и энергетическом исследованиях характеризуются высокой степенью васкуляризации образований. Для оценки кровотока в образовании, подозрительном на злокачественное, с помощью цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии отмечают следующие моменты – наличие собственных сосудов в структуре опухоли, распределение сосудов в плоскости акустического среза (в двух взаимноперпендикулярных срезах) и отмечают характер их деления. В отдельных случаях лоцируется интранодулярно крупный питающий сосуд. Иногда, сосудистый компонент выглядит как множество «хаотично расположенных» цветовых сигналов по всему срезу опухоли. Чаще всего при локации злокачественного новообразования регистрируется выраженный регистрируемый интратуморозный кровоток с регистрацией 5-ти и более интенсивноокрашенных отдельных сосудов смешанного спектра. Новообразованные сосуды выявляются как по периферии опухоли, так и в центре образования, но чаще это смешанный тип васкуляризации (сосуды и в центре, и по периферии узлового образования). Отличительной особенность неоваскулярных сосудов является их неравномерный диаметр, извитость, разветвленность и наличие артерио-венозных шунтов. С гистологической точки зрения часть сосудистых структур злокачественных опухолей характеризуются отсутствием мышечного слоя, и выглядят как тонкостенные синусоидоподобные сосуды. Наибольшие величины скоростных показателей были характерны для злокачественных образований (Vmax, Vmin , TAV, Vmax/Vmin ) , минимальные -для доброкачественных образований. RI – индекс сосудистого сопротивления , был почти одинаков во всех группах . PI – индекс пульсации был несколько выше в группе злокачественных образований. (p ВОЗМОЖНОСТИ ДОППЛЕРОГРАФИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Ультразвуковое исследование сонных артерий осуществляется датчиком 4 МГц. При ТКДГ датчик устанавливают на 2-4 см ниже бифуркации ОСА, направляя краниально. СДСЧ выглядит узкой полосой частот, расположенной выше изолинии (то есть артериальной) в обе фазы сердечного цикла. ДС значительно облегчает локацию и позволяет визуализировать всю систему экстракраниальных сонных артерий. Справа исследование начинают с получения изображения брахиоцефального ствола в месте его отхождения от дуги аорты, располагая при этом датчик параллельно ключице. Слева получают изображения бифуркации подключичной артерии, располагая датчик параллельно её ходу. Далее переходят к поперечному сканированию и продвигают датчик вверх от уровня верхнего края ключицы до угла верхней челюсти. В поперечной плоскости ОСА видна в виде круга, с расширением перед её бифуркацией. Затем идёт раздвоение на 2 круга – НСА и ВСА. При продольном сканировании устье правой ОСА и весь её ход визуализируются сравнительно легко, в то время как ход левой ОСА часто S-образный. В режиме цветного доплеровского картирования ОСА равномерно окрашивается в красный цвет. В области бифуркации ОСА, НСА и ВСА, как правило, не лежат в одной плоскости. В режиме цветного доплеровского картирования в устье ВСА видна зона синего окрашивания, что отражает зоны обратных токов. ВСА легко отличима от НСА по большей скорости кровотока и, как правило, латеральному её расположению, большему диаметру и прилеганию к ярёмной вене.

Показания к применению ТКДГ и ДС:

  • Диагностика внутричерепной патологии сосудов, включая скрининг детей с серповидно-клеточной анемией, выявление эмболии мозга, мониторирование вазоспазма при САК, мониторирование ЧМТ
  • Оценка эффекта антикоагулянтной или тромболитической терапии
  • Выявление и оценка степени стеноза экстрацеребральной ВСА, изучение гемодинамического влияния окклюзий экстрацеребральной ВСА на внутричерепной кровоток, оценка кровотока по внутричерепным коллатералям
  • Изучение кровотока в вертебробазилярной системе, включая выявление подключичного обкрадывания, окклюзий ПА и ОА
  • Мониторирование мозгового кровотока во время операций
  • Мониторирование прекращения внутримозгового кровообращения (подтверждение смерти мозга)
  • Выявление сосудов, питающих АВМ
  • Проверка функционального резерва
  • Мониторирование гидроцефалии у детей и оценка состояния шунта

Источник