Как измерить корень аорты

Как измерить корень аорты

Кардиология:

Эхокардиография аорты. Оценка размеров

Измерение размеров аорты при трансторакальном исследовании обычно проводят из парастернальной позиции по длинной оси, из которой визуализируется корень аорты и проксимальная часть ее восходящего отдела. Необходимо получить ряд изображений из различных межреберий на разном расстоянии от левого края грудины, иногда даже справа от грудины, и выбрать для измерений то, в котором диаметр корня аорты максимален.

Обычно измеряют: 1) диаметр фиброзного кольца аортального клапана (между местами прикрепления створок аортального клапана, при этом измеряют расстояние между внутренними поверхностями, при необходимости проводят цветное допплеровское исследование); 2) максимальный диаметр корня аорты в области синусов Вальсальвы; 3) синотубулярное соединение (место перехода синусов Вальсальвы в тубулярный отдел восходящей аорты); 4) диаметр восходящей аорты (диаметр по короткой оси, измеряемый перпендикулярно длинной оси аорты) с указанием расстояния от фиброзного кольца аортального клапана (при измерении трех последних показателей определяют расстояния между внутренними поверхностями указанных структур).
Измерения в В-режиме предпочтительнее, чем в М-режиме, так как в М-режиме размеры аорты часто недооцениваются (приблизительно на 2 мм).

При чреспищеводном исследовании грудной отдел аорты виден лучше, чем при трансторакальном, поскольку располагается в ближнем поле. В верхней части восходящей аорты и проксимальном отделе ее дуги имеется так называемое слепое пятно, которое не видно при чреспищеводной ЭхоКГ из-за наложения на дугу аорты бифуркации трахеи.

Нормальные значения диаметра корня аорты зависят от площади поверхности тела и возраста. Его дилатацией считается диаметр больше верхней границы 95% доверительного интервала, что можно определить с помощью номограмм. Дилатация аорты приводит к развитию и прогрессированию аортальной регур-гитации и расслоению аорты.

Источник

Как измерить корень аорты

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для определения должных (нормативных) значений диаметра корня аорты у лиц в возрасте 15-65 лет применительно к результатам эхокардиографии.

Физиологические размеры аорты зависят от пола, возраста и размеров тела [Roman M.J., Devereux R.B., Kramer-Fox R., et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. // Am J Cardiol. — 1989. — V. 64. — N. 8. — P. 507-512; Devereux R.B., de Simone G., Arnett D.K., et al. Normal limits in relation to age, body size and gender of two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in persons ≥15 years of age. // Am J Cardiol. — 2012. — V. 110. — N. 8. — P. 1189-1194], в связи с чем у каждого человека в разные возрастные периоды значения этого показателя различные. Расширение корня аорты, как правило, протекает бессимптомно и является фактором риска развития летальных осложнений [Sampson U.K.А., Norman P.Е., Fowkes G.R., et al. Global and regional burden of aortic dissection and aneurysms. // Global Heart. — 2014. — N. 8. — P. 171-180], в связи с чем актуально раннее выявление данного признака. Увеличение диаметра корня аорты часто встречается при заболеваниях, в основе которых лежит наследственная патология соединительной ткани, таких как синдром Марфана, Элерса-Данло и др. В отечественной медицинской науке активно изучается так называемая «недифференцированная дисплазия соединительной ткани», которая включает проявления, ассоциированные с наследственной патологией соединительной ткани, не выделенные в качестве самостоятельных нозологических единиц [Национальные рекомендации российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани. // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2016. — Т. 11. — №1. — С. 2-76]. Одним из фенотипических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) является расширение корня аорты, распространенность которого составляет около 11% [Друк И.В. Нечаева Г.И. Персонифицированная оценка риска развития неблагоприятных сердечнососудистых осложнений у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани. // Кардиология. — 2014. — №12. — С. 4-8].

Известны способы определения должного диаметра корня аорты, основанные на расчете по формулам, учитывающим пол, возраст и размеры тела обследуемого [Roman M.J., Devereux R.B., Kramer-Fox R., et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. // Am J Cardiol. — 1989. — V. 64. — N. 8. — P. 507-512; Devereux R.B., de Simone G., Arnett D.K., et al. Normal limits in relation to age, body size and gender of two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in persons ≥15 years of age. // Am J Cardiol. — 2012. — V. 110. — N. 8. — P. 1189-1194].

В качестве аналога для расчета должного диаметра корня аорты был использован известный способ, включенный в основные клинические рекомендации [Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. // J Am Soc Echocardiogr. — 2015. — V. 28 — N. 1. — P. 1-39.], основанный на вычислении этого параметра с учетом возраста и площади поверхности тела. [Roman M.J., Devereux R.B., Kramer-Fox R., et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. // Am J Cardiol. — 1989. — V. 64. — N. 8. — P. 507-512]. Используя рассчитанный указанным способом показатель должного размера аорты, можно выявить расширение корня аорты по отклонению фактического значения, определяемого с помощью эхокардиографии, от должного (Z-критерий более или равно 2).

Потенциальным недостатком данного способа определения должных значений диаметра корня аорты являются критерии включения в референтные группы пациентов, на которых была получена формула для расчета данного показателя. Учитывая высокую распространенность недифференцированной дисплазии соединительной ткани [Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: автореф. дис. … д-ра мед. наук / И.А. Викторова. — Омск, 2004. — 42 с.; Суменко В.В. Недифференцированный синдром соединительнотканной дисплазии в популяции детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.В. Суменко. — Оренбург, 2000. — 43 с.; Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. // Омск: Изд-во ОГМА, 1994. — 217 с.], малую освещенность проблемы в зарубежной литературе и отсутствие данной патологии в международной классификации болезней, при разработке способа в референтные группы здоровых лиц могли включаться пациенты с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, что потенциально могло привести к завышению должных значений диаметра корня аорты и недооценке имеющихся патологических изменений. Кроме того, данный способ не учитывает пол обследуемых, который, как известно, является независимым предиктором размеров аорты в популяции [Devereux R.B., de Simone G., Arnett D.K., et al. Normal limits in relation to age, body size and gender of two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in persons ≥15 years of age. // Am J Cardiol. — 2012. — V. 110. — N. 8. — P. 1189-1194].

Технической задачей изобретения является получение должных для конкретного пациента значений диаметра корня аорты у лиц в возрасте от 15 до 65 лет на основании индивидуальных для данного пациента характеристик, таких как возраст, пол, площадь поверхности тела, что позволяет определить отклонение фактических значений показателя, полученного при эхокардиографии, от физиологической нормы.

Способ осуществляют следующим образом.

Получают информацию о поле, возрасте пациента, измеряют рост и вес для расчета площади поверхности тела по формуле Дюбуа и Дюбуа: площадь поверхности тела (м 2 ) = 0,007184 × вес (кг) 0,425 × рост (см) 0,725 . С учетом полученных данных индивидуально для каждого пациента определяют должные значения диаметра корня аорты по оригинальной формуле: ДДКА = 1,925 + 0,009 × возраст + 0,574 × ППТ — 0,193 × пол (1), где

ДДКА — должный диаметр корня аорты (см),

возраст — возраст пациента (годы),

ППТ — площадь поверхности тела (м 2 ),

пол — пол пациента: 1 для мужчин, 2 для женщин,

при этом за нормальный диаметр корня аорты принимают любое цифровое значение, находящееся в пределах ±0,44 см от рассчитанного ДДКА.

Технический результат: определение должных значений диаметра корня аорты, соответствующих возрасту, полу, площади поверхности тела применительно к ЭхоКГ.

Пример 1. Нами было обследовано 166 пациентов (87 женщин и 79 мужчин) в возрасте от 15 до 65 лет, соответствующих одному из фенотипов недифференцированной дисплазии соединительной ткани (марфаноподобный, марфаноидная внешность, элерсоподобный, доброкачественная гипермобильность суставов, неклассифицируемый), либо по совокупности внешних и внутренних признаков, имевших показатель прогноза течения ДСТ 17 и более баллов в соответствии с диагностическим алгоритмом, разработанным на основании подсчета суммарного показателя диагностических коэффициентов отдельных признаков (Группа ДСТ) [Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. — М., 2012. — 49 с; Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. — Омск: Изд-во ООО «Типография Бланком» 2007. — 188 с.] и 170 добровольцев (83 женщины и 87 мужчины) с отсутствием или единичными признаками дисплазии соединительной ткани, не соответствующие вышеприведенным критериям, сравнимые по полу и возрасту (Группа Здоровый контроль). Всем обследованным проводилась трансторакальная эхокардиография по стандартному протоколу с определением фактического размера корня аорты и расчет должного диаметра корня аорты по формуле Roman M.J. и соавт.

Пациенты с ДСТ характеризовались меньшими значениями веса (р 2 =0,54, р 2 ),

пол — пол пациента: 1 для мужчин, 2 для женщин.

при этом за нормальный диаметр корня аорты принимают любое цифровое значение, находящееся в пределах ±0,44 см от рассчитанного ДДКА.

Источник

Расположение, функции и размеры аорты

Аорта – самая крупная артерия, образующая большой круг кровообращения, что обуславливает ее огромное значение в поддержании нормальной гемодинамики. Любые патологии этой части организма очень опасны для жизни и часто приводят к развитию серьезных последствий. При своевременном выявлении практически все заболевания сосуда поддаются оперативной коррекции.

Что такое аорта и где она расположена?

Аорта считается крупнейшим сосудом организма и имеет ключевую роль в поддержании нормальной гемодинамики. Именно с нее начинается большой круг кровообращения, который поставляет богатую кислородом кровь во все структуры организма. Она отходит от левого желудочка сердца, большей частью располагается вдоль позвоночного столба и заканчивается, расходясь на две ветки: правую и левую подвздошные.

Строение и отделы

Принадлежит к эластическому типу артерий, гистологически ее стенка образована тремя слоями:

  1. Внутренний (интима) – представлен эндотелием. Именно он в наибольшей степени подвержен патологическим процессам, в т. ч. атеросклерозу. Эта оболочка образует аортальный клапан.
  2. Средний (медиа) – преимущественно состоит из эластических волокон, которые, растягиваясь, увеличивают просвет русла. Это позволяет поддерживать стабильное АД. Также он содержит небольшое количество гладкомышечных волокон.
  3. Внешний (адвентиция) – состоит преимущественно из соединительнотканных элементов с низким содержанием эластических волокон и высоким коллагеновых, что придает сосуду дополнительную жесткость, несмотря на маленькую толщину стенки.

В топографическом отношении артерия состоит из трех основных частей: восходящего отдела, дуги и нисходящего.

Восходящий отдел начинается в районе третьего межреберья, по левому краю грудинной кости. В точке выхода сосуда из сердца находятся аортальные клапаны. Второе их название – «полулунные», поскольку они напоминают изогнутые карманы, состоящие из трех створок и предотвращающие обратный ток крови после того, как аорта вышла из желудочка. Там же расположены небольшие выбухания – синусы, в которых начинаются коронарные артерии, питающие миокард. В этом же месте располагается короткий расширенный участок – луковица. Напротив сочленения второго правого ребра с грудинной костью восходящая аорта переходит в дугу.

Дуга поворачивает влево и заканчивается возле четвертого грудного позвонка, образуя так называемый перешеек – место, где артерия несколько сужена. Сзади от нее находится бифуркация трахеи (точка, в которой дыхательная трубка делится на два бронха). От ее верхней стороны отходят ветки, питающие верхнюю часть тела:

  • плечеголовной ствол;
  • левая общая сонная;
  • левая подключичная.

Нисходящий отдел – длиннейшая часть сосуда, состоящая из грудного (торакального) и брюшного (или абдоминального) отделов. Он берет начало от перешейка дуги, большей частью находится спереди от позвоночника и заканчивается возле четвертого поясничного позвонка. В этой точке аорта расходится на правую и левую подвздошные ветки.

Грудной отдел находится в торакальной полости и идет до аортального отверстия дыхательной мышцы диафрагмы (напротив 12-го позвонка). На всем протяжении от него отходят ветки, кровоснабжающие органы средостения, легкие, плевру, мышцы и ребра.

Конечная, абдоминальная часть, обеспечивает кровоснабжение органов брюшной полости и таза, стенки живота, а также нижних конечностей.

Нормальные показатели размера сосуда

Определение диаметра аорты очень важно при диагностике многих ее патологий, в особенности аневризм или атеросклероза. Обычно это делают с помощью рентгенологических (например, компьютерная или магнитно-резонансная томография) или ультразвуковых (ЭхоКГ) исследований. Важно помнить, что подобная величина очень вариативна, поскольку меняется в зависимости от возраста и пола.

Отдел Диаметр, см
Мужчины Женщины
Корень Ток крови, скорость и давление

Также для изучения работы аорты исследуют ее функциональные показатели. Обычно это делают с помощью УЗИ или доплерографии.

Систолическое давление в сосуде составляет около 120-140 мм рт. ст., диастолическое – 70-90 мм рт. ст. Величина может несколько отличаться в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей.

Линейная скорость кровотока в начальных отделах составляет около 0,7-1,3 м/с. Дистальнее (т. е. дальше от начала) она уменьшается до 0,5 м/с.

Объемная скорость в норме составляет 4-5 литров в минуту.

Как изменения работы аорты отражаются на системном кровотоке?

Аорта — это единственный сосуд, с которого начинается большой круг кровообращения. Любые ее заболевания вызывают тяжелые нарушения гемодинамики, вплоть до сердечно-сосудистой недостаточности.

В первую очередь страдает давление. Вследствие склероза и кальцинирования артериальная стенка стает жесткой и теряет свою эластичность, а это – одна из причин гипертонии. При разрыве аневризмы все наоборот – АД резко падает.

Очень опасны пороки аортальных клапанов. Недостаточность ведет к регургитации, т. е. возврату крови в желудочек, из-за чего он перерастягивается, что приводит к кардиомиопатии. В результате стеноза также снижается сердечный выброс. Однако это происходит из-за того, что створки раскрываются не полностью. При том нарушается кровоток в коронарных артериях. Это ведет к развитию стенокардии.

Степень нарушения кровотока во многом зависит от локализации патологического процесса: чем он ближе к началу сосуда, тем более системным будет его влияние, тогда как поражение только брюшного отдела вызывает гипоксию ограниченного участка тела (нижней части туловища).

Основные заболевания и аномалии развития

Все заболевания аорты в зависимости от происхождения делят на два больших класса: врожденные и приобретенные.

К первым относят генетически обусловленные дефекты развития:

  1. Недостаточность клапанов – из-за недоразвитости створок они не полностью смыкаются, в связи с чем в диастолу часть крови возвращается в желудочек. Вследствие этого развивается гипертрофия миокарда и расширяется начальный отдел аорты.
  2. Стеноз клапанов – характеризуется сращением створок, из-за чего кровь с трудом проходит сквозь узкое отверстие, что вызывает уменьшение систолического выброса и развитие дилатационной кардиомиопатии.
  3. Коарктация – сужение участка грудной аорты. Измененный отрезок может быть длиной от двух миллиметров до нескольких сантиметров, в результате чего значительно растет давление в области выше узкой части, но существенно падает в нижних отделах.
  4. Синдром Марфана – генетически обусловленное заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани. Отличается частым появлением аневризм и пороков клапанов.
  5. Двойная дуга аорты – дефект, при котором сосуд разделен на две части. Каждая из них огибает пищевод и трахею, в результате чего они оказываются заключенными в кольцо. Гемодинамика обычно не нарушена, клиника характеризуется затруднением глотания и дыхания.
  6. Правосторонняя дуга аорты – при этой аномалии артерия идет не влево, как должно быть в норме, а вправо. Обычно течение болезни бессимптомное, за исключением тех случаев, когда аортальная связка образует кольцо вокруг трахеи и пищевода, тем самым сдавливая их.

К приобретенным заболеваниям относят:

  1. Аневризма – расширение участка сосуда более чем в два раза, возникающее из-за патологии стенок. Это приводит к серьезным нарушениям гемодинамики, в первую очередь, к гипоксии определенных органов. Конкретная симптоматика обусловлена локализацией поражения.
  2. Расслаивающая аневризма – характеризуется разрывом склерозированной внутренней оболочки, из-за чего кровь затекает в образовавшуюся полость между стенками и вызывает их дальнейшее расслоение. Со временем (обычно через несколько суток) происходит полная деструкция дефекта, что вызывает массивное внутреннее кровотечение и мгновенную смерть.
  3. Атеросклероз – характеризуется отложением липопротеиновых комплексов во внутреннем слое, что приводит к образованию бляшек, кальцинозу и сужению просвета. В результате возникает кислородное голодание (гипоксия) органов и тканей, а также тромботические осложнения (в т. ч. инсульты).
  4. Неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу) – васкулит аутоиммунного происхождения, при котором развивается пролиферативное воспаление в стенке сосуда, приводящее к уплотнению, обструкции или образованию аневризм.

Какие методы лечения и коррекции существуют и считаются эффективными?

Особенностью патологий аорты есть то, что при их лечении в основном применяют инвазивное хирургическое вмешательство. Консервативную терапию используют лишь в целях поддержки жизненных показателей и купирования симптомов, что позволяет безопасно сделать операцию.

Сейчас существует тенденция к проведению малоинвазивных эндоскопических операций, отличающихся большей безопасностью и эффективностью.

На сегодня применяют такие оперативные методы лечения:

  • резекция с анастомозом – используют при небольших аневризмах или коарктациях;
  • протезирование;
  • аортокоронарное шунтирование (создание обходных путей кровообращения) – при окклюзирующих болезнях, ИБС или инфаркте;
  • имплантация искусственных клапанов, баллонная вальвулопластика,

Выводы

Благодаря особенностям анатомии и физиологии, аорта – ведущий сосуд тела человека. Она обеспечивает кровоснабжением все ткани, и потому любые ее патологии ведут к обширным нарушениям деятельности всего организма. В последние годы уровень смертности от патологий сосуда снижается благодаря внедрению новых малоинвазивных техник оперативного лечения.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник

Нормальный аортальный клапан и корень аорты

Глава 9. Аортальный клапан и корень аорты

Исследование аортального клапана стало сильной стороной эхокардиографии со времени ее внедрения в клиническую практику в начале 70-х годов. Поначалу была показана надежность М-модальной эхокардиографии для исключения аортального стеноза и высокая чувствительность ее в диагностике аортальной недостаточности. С появлением двумерного, а затем и различных допплеровских режимов, оказалось, что эхокардиография настолько хорошо диагностирует патологию аортального клапана, что превосходит по своей диагностической ценности катетеризацию сердца и ангиографию.

Нормальный аортальный клапан и корень аорты

Исследование аортального клапана начинается с визуализации его из парастернального доступа в позиции длинной оси левого желудочка. Затем под контролем двумерного изображения, обычно по парастернальной короткой оси на уровне основания сердца, луч М-модального исследования направляется на створки аортального клапана и корень аорты (рис. 2.2). На рис. 2.6 представлен аортальный клапан из позиции парастернальной короткой оси и М-модальное его изображение. В срез М-модального изображения попадают правая коронарная и некоронарная створки аортального клапана. Линия их смыкания в диастолу в норме находится посередине между передней и задней стенками аорты. В систолу створки открываются и, расходясь кпереди и кзади, образуют «коробочку». В таком положении створки остаются до конца систолы. В норме при М-модальном исследовании может регистрироваться легкое систолическое дрожание створок аортального клапана.

Если неизмененные тонкие створки аортального клапана открываются не полностью, это обычно означает резкое снижение ударного объема. При нормальном ударном объеме и дилатации корня аорты створки клапана, раскрываясь, могут несколько отстоять от стенок аорты. При низком ударном объеме М-модальное движение створок аортального клапана иногда имеет форму треугольника: сразу после полного раскрытия створки начинают закрываться. Если створки резко захлопываются после максимального их раскрытия, следует заподозрить фиксированный подклапанный стеноз. Средне-систолическое прикрытие створок аортального клапана (частичное закрытие их в середине систолы, затем — вновь максимальное раскрытие) является признаком динамического подклапанного стеноза, т. е. гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. В диастолу закрытые створки параллельны стенкам аорты. Диастолическое дрожание створок аортального клапана свидетельствует о серьезной патологии и наблюдается при разрыве или отрыве створок. Эксцентрическое расположение линии смыкания створок аортального клапана заставляет заподозрить врожденную патологию — двустворчатый аортальный клапан.

Движение корня аорты может дать ценную информацию о глобальной систолической и диастолической функции левого желудочка. В норме корень аорты смещается кпереди в систолу более, чем на 7 мм, и почти немедленно возвращается на место по ее окончании. Движения корня аорты отражают процессы наполнения и опорожнения левого предсердия; во время предсердной систолы в норме они минимальны. При уменьшении амплитуды движения корня аорты следует думать о низком ударном объеме. Заметим, что амплитуда движения корня аорты не имеет прямой зависимости от фракции выброса. Например, при гиповолемии и нормальной сократимости левого желудочка амплитуда движения корня аорты уменьшается. Нормальная или даже чрезмерная подвижность корня аорты при уменьшенном раскрытии створок аортального клапана свидетельствует о диспропорции между кровотоком в левом предсердии и в аорте и наблюдается при тяжелой митральной недостаточности.

При двумерном исследовании парастернально по короткой оси аортальный клапан выглядит как структура, состоящая из трех симметрично расположенных, одинаково тонких створок, в систолу они полностью открывающихся, а в диастолу закрываются и образуют фигуру, похожую на перевернутую эмблему автомобиля Mercedes-Benz. Место смыкания всех трех створок может выглядеть чуть утолщенным. Корень аорты имеет диаметр больший, чем остальная часть восходящего отдела аорты, и формируется из трех синусов Вальсальвы, которые называются аналогично створкам клапана: левый коронарный, правый коронарный, некоронарный. В норме диаметр корня аорты не превышает 3,5 см. Допплеровское исследование кровотока через аортальный клапан дает спектр треугольной формы; максимальная скорость аортального кровотока — от 1,0 до 1,5 м/с. Аортальный клапан имеет меньший диаметр, чем выносящий тракт левого желудочка и восходящий отдел аорты, поэтому скорость кровотока выше всего именно на уровне клапана.

Аортальный стеноз

Эхокардиография, включающая допплеровское исследование в постоянно-волновом режиме, — очень надежный метод диагностики и оценки тяжести аортального стеноза. Метод позволяет измерить систолический градиент между левым желудочком и аортой и вычислить площадь отверстия аортального клапана.

М-модальное исследование при аортальном стенозе выявляет изменения структуры и движения створок клапана: регистрируются плотные, неоднородные сигналы, уменьшается систолическое раскрытие створок. Однако уплотнение и утолщение стенок аорты и створок аортального клапана может дать сходную картину и в отсутствии гемодинамически значимого стеноза. Поэтому нельзя ориентироваться только на М-модальные измерения раскрытия створок аортального клапана. Тем не менее при невозможности проведения допплеровского исследования иногда приходится высказывать суждение о тяжести стеноза по раскрытию створок аортального клапана. При этом исходят из того, что раскрытие створок, превышающее 12 мм, почти всегда свидетельствует об отсутствии значимого стеноза, раскрытие менее 8 мм, наоборот, почти всегда свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе; промежуточные значения (от 8 до 12 мм) могут соответствовать стенозу любой степени выраженности.

Двумерное исследование больного с предполагаемым аортальным стенозом имеет целью определение степени кальциноза корня аорты и, что еще важнее, формы и движения створок аортального клапана. Если видна четкая граница между створками и каждая из них движется в своем направлении, то тяжелый аортальный стеноз исключен. Если же, напротив, наблюдается куполообразное закругление створок и они движутся в одном направлении, то вероятность тяжелого аортального стеноза существенно возрастает.

О гемодинамической значимости аортального стеноза можно судить по таким показателям как наличие или отсутствие постстенотического расширения аорты, толщина стенок и масса миокарда левого желудочка, размер левого предсердия. Постстенотическое расширение аорты почти всегда присутствует при тяжелом аортальном стенозе. У клинически компенсированных пациентов с гемодинамически значимым аортальным стенозом обычно выявляется гипертрофия левого желудочка и повышение его глобальной сократимости. Повышенная сократимость кажется парадоксальным явлением в условиях хронического повышения посленагрузки. Возможное объяснение повышенной сократимости левого желудочка при аортальном стенозе состоит в том, что напряжение стенки левого желудочка [wall stress] у этих пациентов в покое снижено; повышенную сократимость можно рассматривать как компенсаторный механизм, обеспечивающий адекватный сердечный выброс при физической нагрузке. Если при тяжелом аортальном стенозе гипертрофия левого желудочка незначительна или отсутствует, то можно ожидать тяжелых клинических проявлений порока.

Количественная оценка тяжести аортального стеноза с помощью допплер-эхокардиографии — одна из самых эффективных областей применения метода. При постоянно-волновом исследовании для измерения градиентов давления между левым желудочком и аортой и расчета площади аортального отверстия необходимо направить ультразвуковой луч точно по потоку стенотической струи. Поэтому у каждого пациента следует искать стенотическую струю из нескольких доступов [134]: апикального, супрастернального и правого парастернального (рис. 9.1, 9.2). Наибольшую скорость кровотока через стенозированный аортальный клапан обычно удается зарегистрировать при исследовании из апикального доступа. В каждом случае мы рекомендуем использовать датчик, предназначенный исключительно для постоянно-волнового исследования: благодаря небольшой поверхности этого датчика, его луч легко направить параллельно стенотической струе, особенно при супрастернальном исследовании. Неточная ориентация ультразвукового луча (под углом к стенотической струе) приводит к недооценке тяжести аортального стеноза.

Рисунок 9.1. Аортальный стеноз: постоянно-волновое допплеровское исследование, апикальный доступ. Максимальная скорость аортального кровотока — 4,7 м/с (максимальный градиент между левым желудочком и аортой — 88 мм рт. ст.).

Рисунок 9.2. Аортальный стеноз: постоянно-волновое допплеровское исследование того же пациента, что и на рис. 9.1, правый парастернальный доступ. Как правило, исследование из апикального доступа позволяет получить наиболее высокие (самые близкие к истинным) скорости аортального кровотока; данный пример, однако, свидетельствует о том, что это не всегда верно: при исследовании из правого парастернального доступа зарегистрирована максимальная скорость аортального кровотока равная 5,4 м/с (максимальный градиент давления — 117 мм рт. ст.). В случаях аортального стеноза нужно проводить исследование аортального кровотока из всех возможных позиций (апикальной, правой парастернальной и супрастернальной).

На рис. 9.3 представлен допплеровский аортальный кровоток при аортальном стенозе и расчет максимального градиента давления между левым желудочком и аортой. Заметим, что тот градиент давления, который определяется при катетеризации сердца, не полностью соответствует градиенту, вычисляемому при допплеровском исследовании. При катетеризации вычисляют разность между максимумами давления в левом желудочке и в аорте. Кривые давления в желудочке и аорте, однако, достигают своего пика не одновременно. Допплеровские же вычисления основаны на определении максимальной скорости кровотока через аортальный клапан, а следовательно, — максимальной разности давлений между левым желудочком и аортой [101].

Рисунок 9.3. Аортальный стеноз. Кривые давления в аорте и в левом желудочке достигают максимума не одновременно: в аорте позже, чем в левом желудочке. При катетеризации сердца измеряют значения максимального давления в аорте, затем в левом желудочке и вычисляют их разность. При допплеровском исследовании измеряют максимальную скорость в аорте, которая соответствует максимальному градиенту давления между левым желудочком и аортой. Поэтому при аортальном стенозе допплеровское исследование должно давать более высокие значения максимального градиента давления между левым желудочком и аортой, чем катетеризация сердца. Ao — кривая давления в аорте, LV — кривая давления в левом желудочке, Pmax — максимальный градиент давления (измеряется при допплеровском исследовании), Ppeak-to-peak — разница максимальных давлений (измеряется при катетеризации сердца). Judge K.W., Otto C.M. Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis, in: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics, 8(2), 1990.

В целом, скорость кровотока через аортальный клапан, превышающая 4 м/с, указывает на критический, требующий протезирования клапана, аортальный стеноз; скорости ниже 3 м/с — на нетяжелый стеноз. Для суждения о тяжести порока при промежуточных значениях скорости стенотической струи (от 3 до 4 м/с) требуются дополнительные данные: площадь аортального отверстия, параметры глобальной сократимости левого желудочка и степень аортальной регургитации.

Учитывая, что максимальный градиент давления между левым желудочком и аортой зависит от преднагрузки, посленагрузки и глобальной сократимости левого желудочка, при пограничных значениях градиента бывает трудно отличить умеренно выраженный аортальный стеноз от критического. Существует три возможных решения этой проблемы.

1.Изучение формы допплеровского спектра стенотической струи. Быстрое достижение пика скорости стенотической струи указывает на стеноз скорее умеренный, чем критический. Та же максимальная скорость при медленном ее нарастании может означать критический аортальный стеноз.

2.Определение среднего систолического градиента давления между левым желудочком и аортой. В современных эхокардиографах предусмотрена возможность определения среднего градиента, который вычисляется из интеграла линейной скорости стенотической струи, зарегистрированной в постоянно-волновом режиме. Значения среднего систолического градиента точнее соответствуют данным катетеризации сердца, чем значения максимального градиента.

3.Лучший показатель степени тяжести аортального стеноза — это площадь аортального отверстия [112, 126]. Наиболее распространены способы вычисления площади аортального отверстия из уравнения непрерывности кровотока либо модифицированного уравнения Горлина (рис. 9.4). В табл. 13 приведен перечень измерений, которые необходимо произвести при допплеровском исследовании пациента с аортальным стенозом.

Рисунок 9.4. Допплеровский расчет площади отверстия аортального клапана. Измерения основаны на том, что объем кровотока (ударный объем) в аорте и в выносящем тракте левого желудочка равны между собой. SVLVOT — ударный объем кровотока в выносящем тракте левого желудочка, SVAo — ударный объем кровотока в аорте, AVA — площадь отверстия аортального клапана, CSALVOT — площадь поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка, TVIAo — интеграл линейной скорости аортального кровотока, TVILVOT — интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка. Judge K.W., Otto C.M. Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis, in: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics, 8(2), 1990.

Таблица 13.Параметры, определяемые при допплеровском исследовании пациента с аортальным стенозом
Позиции и измерения 1. Максимальная скорость и наилучшего качества спектр кровотока дистальнее аортального клапана в постоянно-волновом режиме в любой из позиций: апикальной, правой парастернальной, супрастернальной 2. Максимальная скорость и наилучшего качества спектр кровотока в выносящем тракте ЛЖ из апикального доступа в импульсном режиме 3. Диаметр поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ, измеряемый в позиции длинной оси ЛЖ парастернально в двумерном режиме
Расчетные параметры 1. Максимальный и средний градиент давления между ЛЖ и аортой 2. Площадь отверстия аортального клапана с помощью модифицированного уравнения Горлина либо закона непрерывности потока: Уравнение непрерывности потока: AVA = (CSALVOT´TVILVOT)/TVIAo Модифицированное уравнение Горлина: AVA = (VmeanLVOT´CSALVOT)/VmeanAo
ЛЖ — левый желудочек AVA — площадь отверстия аортального клапана CSALVOT — площадь поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ TVIAo — интеграл линейной скорости аортального кровотока TVILVOT — интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ VmeanAo — средняя скорость аортального кровотока VmeanLVOT — средняя скорость в выносящем тракте левого желудочка в систолу

На точность вычисления площади отверстия аортального клапана не влияет наличие или отсутствие у пациента аортальной недостаточности. Неопределенность в вычисление площади аортального отверстия может внести мерцательная аритмия. Следует помнить о возможном сочетании субаортального стеноза с клапанным пороком: градиент давления по разные стороны аортального клапана в этом случае вычисляют не по укороченному, а по полному варианту модифицированного уравнения Бернулли (гл. 3).

Для решения вопроса о необходимости протезирования аортального клапана по поводу аортального стеноза у взрослого пациента мы рекомендуем пользоваться приведенной ниже схемой 9.1.

Схема 9-1.Схема решения вопроса о необходимости протезирования аортального клапана по поводу аортального стеноза. Judge KW, Otto CM. Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis, in Doppler Echocardiography, ed. Schiller NB, Cardiology Clinics, 8(2), 1990.

Определение этиологии аортального стеноза

У большей части больных преклонного возраста с аортальным стенозом при эхокардиографии обнаруживается выраженный кальциноз корня аорты и створок аортального клапана. Эти дегенеративные процессы неспецифичны и потому не могут служить признаком, позволяющим установить причину поражения аортального клапана.

Двустворчатый аортальный клапан — самый распространенный из врожденных пороков сердца (его имеют около 2% людей) и, вероятно, главный предвестник аортального стеноза. При М-модальном исследовании этот порок выявляется по эксцентрическому расположению линии смыкания створок аортального клапана. С еще большей уверенностью его можно диагностировать при двумерном исследовании по невозможности визуализации более чем двух створок и одной комиссуры (рис. 9.5). По нашему мнению, если единственная комиссура двустворчатого аортального клапана расположена вертикально, вероятность ошибочного диагноза меньше, чем при ее горизонтальном расположении. Визуализация трех комиссур еще не является гарантией того, что аортальный клапан трехстворчатый. Одна из комиссур может быть заросшей, и клапан, на самом деле двустворчатый, будет казаться нормальным. Два признака позволяют в этих случаях распознать двустворчатый аортальный клапан: очевидная разница в размерах створок и эксцентрическое их раскрытие. В анамнезе пациентов с аортальным стенозом двустворчатого клапана часто имеются указания на выслушивавшийся в течение многих лет шум в сердце. Трудно сказать, насколько часто аортальный стеноз имеет такую этиологию: если шум появился поздно и пациент страдал артериальной гипертонией, то в основе аортального стеноза могут лежать первичные дегенеративные изменения ранее нормального клапана.

Рисунок 9.5.Некальцифицированный двустворчатый аортальный клапан: парастернальная позиция по короткой оси аортального клапана. Видны только две створки клапана: передняя и задняя. ant — передняя створка, post — задняя створка.

Ревматический аортальный стенозпохож на описанные выше анатомические формы порока, но ревматическое поражение клапана, во-первых, реже приводит к критическому стенозу, во-вторых, часто сопровождается митральным пороком сердца. При ревматической этиологии аортального стеноза больше выражена тенденция к поражению створок, чем аортального кольца, тогда как для дегенеративных процессов характерно преимущественное поражение аортального кольца с последующим распространением процесса на створки — от периферии к центру.

Фиксированный субаортальный стеноз — это сравнительно редкая врожденная патология, имеющая две анатомические разновидности. Самый частый вариант фиксированного субаортального стеноза — подклапанная мембрана [175]; при двумерном исследовании она видна сразу под аортальным клапаном (рис. 9.6). Другой вариант субаортального стеноза — длинный узкий фибромышечный канал, диаметр которого остается неизменным во время всего сердечного цикла. Степень сужения выносящего тракта трудно определить при двумерном исследовании. Допплеровское исследование стеноза проводится по той же методике, что и при клапанном стенозе.

Эхокардиографическая диагностика динамического подклапанного стеноза (обструктивной гипертрофической кардиомиопатии) обсуждается в гл. 5.

Рисунок 9.6. Врожденный субаортальный («фиксированный») стеноз: подклапанная мембрана (стрелки). Фрагмент изображения, полученного при двумерном исследовании в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. LA — левое предсердие, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана. Материал предоставил проф. Norman H. Silverman.

Источник

Поделиться с друзьями
Моя стройка
Adblock
detector