Как правильно измерить матку по узи
а) Анатомия матки:
• Анатомические отделы:
о Тело: верхние 2/3 матки:
— Дно: отдел матки выше отверстий маточных труб
о Шейка: нижняя 1/3 матки:
— Перешеек: место соединения тела и шейки матки
• Параметрий: наружный слой, часть висцерального листка брюшины
• Миометрий: средний слой:
о Состоит из гладких мышц; образует основную часть стенки матки
о Имеет три зоны: внутреннюю, среднюю и наружную (разделены дугообразными артериями):
• Эндометрий: внутренний слой:
о Функциональный слой (внутренний): утолщен, подвержен циклическим изменениям
о Базальный слой (наружный): тонкий, не подвержен изменениям
На рисунке показаны сосуды матки. Нисходящий отдел маточной артерии после отхождения от внутренней подвздошной артерии проходит в медиальном направлении к шейке матки. Восходящий отдел поднимается в латеральном направлении вдоль стенки матки и анастомозирует с яичниковой и трубной артериями. Поперечные отделы МА пересекают кардинальные связки и широко анастомозируют друг с другом, образуя дугообразные артерии, от которых отходят радиальные артерии, прободающие миометрий в вертикальном направлении. Затем в функциональном и базальном слоях эндометрия артерии разделяются на спиральные и базальные соответственно.
б) Топографическая анатомия матки:
• Расположена забрюшинно по средней линии малого таза
• Положение матки:
о Флексия — положение оси тела матки относительно шейки
о Версия — положение оси шейки матки относительно влагалища
о Чаще всего встречаются антеверсия и антефлексия
• Брюшина покрывает передний отдел купола мочевого пузыря и задний отдел прямой кишки:
о Пузырно-маточное углубление: переднее углубление между маткой и мочевым пузырем
о Прямокишечно-маточное углубление (карман Дугласа): заднее углубление между сводом влагалища и прямой кишкой; наиболее важный участок брюшины в женском тазе
• Подвешивающие широкие связки:
о Парные, образованы дубликатурой брюшины
о В верхнем отделе расположены маточные трубы, а круглые связки, яичники, связки яичников и кровеносные сосуды — в нижнем отделе
• Маточные трубы соединяют матку с брюшной полостью:
о Четыре отдела: интерстициальный, перешеек, ампула и воронка
• Артерии: двойное кровоснабжение:
о Маточная артерия (МА) отходит от внутренней подвздошной артерии (ВПА) и анастомозирует с яичниковой артерией
о Дугообразные артерии отходят от МА; расположены в наружной трети миометрия
о Радиальные артерии начинаются от дугообразных артерий и проходят через миометрий в вертикальном направлении
о Базальные и спиральные артерии отходят от радиальных артерий и кровоснабжают базальный и функциональный слои, соответственно
• Вены соответствуют одноименным артериям:
о Венозная сеть параметрия впадает преимущественно в маточную или яичниковую вены
На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется эндометрий в постменструальную или раннюю фазу пролиферации. Обратите внимание, что эндометрий тонкий и гиперэхогенный. 
На продольном ТА ультразвуковом срезе эндометрия в середине фазы пролиферации визуализируется прогрессирующе утолщающийся и немного более гиперэхогенный эндометрий. 
Продольный ТА ультразвуковой срез эндометрия в периовулярную фазу; визуализируется утолщенный функциональный слой с гиперэхогенной центральной линией и слоистым трехполосным строением. 
Продольный ТВ срез: эндометрий в раннюю секреторную фазу. Происходит прогрессирующее утолщение эндометрия и повышение его эхогенности, теряется трехслойный внешний вид. Это циклические изменения эндометрия, происходящие в здоровой матке. 
Продольный ТВ ультразвуковой срез в позднюю секреторную фазу; визуализируется гомогенно утолщенный и гиперэхогенный эндометрий. Толщина эндометрия в норме не должна превышать 1,6 см. При распространении ультразвуковой волны иногда может визуализироваться вторично относительно слизистых желез. 
На продольном ТВ ультразвуковом срезе визуализируется утолщенный эндометрий непосредственно перед менструацией. Он становится менее эхогенным и более гетерогенным, чем в секреторную фазу. В полости эндометрия может визуализироваться небольшое количество жидкости.
в) Циклические изменения эндометрия:
• Фаза пролиферации (фолликулярная фаза яичника):
о От конца менструальной фазы до овуляции (приблизительно 14 дней)
о Эстроген индуцирует пролиферацию функционального слоя
• Фаза секреции (лютеиновая фаза яичника):
о От овуляции до начала менструальной фазы
о Прогестерон индуцирует секрецию гликогена, слизи и других веществ
• Менструальная фаза:
о Отторжение функционального слоя
Продольный трансабдоминальный (ТА) ультразвуковой срез: матка в положении антеверсии в норме. Версия—это угол между шейкой матки и влагалищем. В данном случае шейка отклонена кпереди, а матка вместе с шейкой расположена по прямой линии. Это наиболее частое положение матки в тазу женщины. 
Продольный трансвагинальный (ТВ) ультразвуковой срез в секреторную фазу; визуализируются различные слои матки. Гладкие мышцы во внутреннем слое миометрия расположены компактнее, что делает его более гипоэхогенным (субэндометриальное гало). Основная часть миометрия гомогенно гиперэхогенная, наружный слой менее эхогенный. 
Продольный трансвагинальный УЗ срез в раннюю фазу пролиферации: хорошо видны дугообразные артерии и вены, расположенные в наружной трети миометрия. Они могут кальцифицироваться в менопаузальный период. 
Продольный ТА ультразвуковой срез матки в положении антефлексии и антеверсии: шейка отклонена кпереди относительно влагалища, а тело матки расположено под углом к шейке матки. Версия обозначает угол между шейкой и влагалищем. Флексия обозначает угол между телом матки и шейкой, то есть матка и шейка матки не располагаются на прямой линии. 
Ретрофлексия матки. Матка в положении антеверсии с повышенной ретрофлексией, при которой матка напоминает перчатку для бокса. Изгиб задней стенки матки можно спутать с интрамуральной миомой. 
Визуализируется матка в положении ретроверсии. Матка и шейка расположены позади влагалища. При ретроверсии часто ограничивается визуализация матки через трансабдоминальный доступ, как показано на снимке. 
На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется матка двухдневной новорожденной. Матка отличается луковицеобразной шейкой и недоразвитым телом. Эндометрий визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полосы, что может быть следствием остаточного воздействия материнских гормонов. 
Продольный ТА ультразвуковой срез; визуализируется препубертатная матка у восьмилетней пациентки. Матка имеет цилиндрическую форму, шейка почти в два раза длиннее тела матки. 
Продольный ТА ультразвуковой срез; визуализируется матка в раннем пубертатном периоде у пациентки 12 лет. Длина тела матки примерно равна длине шейки матки, толщина и внешний вид эндометрия изменяются зависимости от фазы цикла. В этот период тело матки прогрессивно увеличивается до достижения нормальных взрослых размеров. 
На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется матка нерожавшей женщины. В норме матка взрослой женщины имеет грушевидную форму или форму песочных часов, при которой тело матки в два раза длиннее шейки. Размер матки у нерожавшей женщины обычно меньше, чем у рожавшей. 
На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется матка в ранний постменопаузальный период с атрофическими изменениями и значительным уменьшением размеров матки относительно шейки. 
Продольный ТА ультразвуковой срез матки в поздний постменопаузальный период. Обратите внимание, что соотношение размеров шейки и тела матки аналогично таковому у матки в препубертатном периоде.
г) Возрастные изменения матки:
• Новорожденные: значительные размеры вследствие вторичного остаточного воздействия материнских гормонов
• Детский возраст: тело шейки (2:1):
о 7,5-9,0 см (длина)
о 4,5-6,0 см (ширина)
о 2,5-4,0 см (толщина)
• Постменопаузальный: общее уменьшение размеров, аналогично таковым в препубертатной матке
д) УЗИ анатомия матки:
1. Миометрий:
• Внутренний слой (переходная зона): тонкий и гипоэхогенный, 
Поперечный ТА ультразвуковой срез с цветовой допплерографией; визуализируются нисходящие ветви обеих маточных артерий, проходящие на уровне шейки матки в медиальном направлении. Важно не спутать их с подвздошными артериями, расположенными более латерально. 
Продольный ТА ультразвуковой срез с цветовой допплерографией, визуализируется дугообразные артерии и вены, расположенные на периферии матки. Обычно с возрастом происходит кальцификация дугообразных артерий. 
На продольном ТВ ультразвуковом срезе с цветовой допплерографией визуализируются дугообразные артерии, разделяющиеся на радиальные артерии, проходящие через миометрий в вертикальном направлении. От них, в свою очередь отходят, базальные и спиральные артерии, кровоснабжающие базальный и функциональный слои эндометрия соответственно. Спиральные артерии проходят через глубокие отделы функционального слоя, который слущивается при менструации. 
Поперечный ТА ультразвуковой срез матки на уровне соединения маточной трубы с полостью матки. Маточная труба имеет четыре отдела: интерстициальный, перешеек, ампулу и воронку. На срезе визуализируется интерстициальный отдел трубы, проходящий через стенку миометрия в угол матки. 
Нормальный внешний вид широкой связки матки, соединяющей матку и яичник; визуализируется маточная труба с перистальтическими движениями и трубный сосуд, проходящий параллельно. 
На поперечном ТА ультразвуковом срезе визуализируется гидросальпинкс—расширенная маточная труба, заполненная жидкостью. Чтобы отличить его от кистозного образования яичника необходимо растянуть трубу при исследовании в реальном времени.
1. Эмбриональное развитие:
• Фаза органогенеза: матка образуется из парных парамезонефральных (мюллеровых) протоков
• Фаза слияния: парные протоки срастаются по средней линии, образуя матку и верхний отдел влагалища:
о Несращенные отделы преобразуются в маточные трубы
• Фаза резорбции: рассасывание маточной перегородки
2. Практическое применение:
• Аномалии мюллерова протока возникают в одну из трех фаз эмбрионального развития:
о Органогенез: агенезия матки, гипоплазия, однорогая матка
о Слияние: удвоенная матка, двурогая матка
о Резорбция: перегородчатая, седловидная матка
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.10.2019
Источник
Как правильно измерить матку по узи
а) Ультразвуковая анатомия:
1. Матка. Положение матки зависит от наполненности мочевого пузыря, количества родов в анамнезе, наличия миомы и взаиморасположения кишечника. Чаще матка расположена по средней линии, дно ее обращено к передней брюшной стенке, а наружный маточный зев обращен в сторону прямой кишки (антеверсия и антефлексия). Противоположная конфигурация (ретроверсия и ретрофлексия) также часто встречается, и иногда матка сдвигается во время ультразвукового исследования.
Оба варианта расположения матки хорошо визуализируются посредством эндовагинального УЗИ, т. к. датчик может быть помещен в передний или задний свод влагалища, близко к серозной оболочке матки, что позволяет провести высокочастотное исследование с высоким разрешением изображения. Матка также может находиться в нейтральном положении, визуализация при котором часто затруднена из-за того, что дно матки располагается выше и удалено отдатчика.
В этом положении дно матки находится довольно высоко над сводом влагалища, что делает затруднительным проникновение в него высокочастотного эндовагинального датчика. В такой ситуации пациентка или сонографист могут надавить на переднюю брюшную стенку, чтобы попытаться придать матке необходимое положение.
2. Яичники. Расположение яичников также варьирует и может зависеть от наполненности мочевого пузыря, количества родов в анамнезе, положения матки и наличия патологии. Яичники обычно располагаются вдоль стенки малого таза рядом с наружными подвздошными сосудами. Между яичником и маткой находятся широкая связка матки, фаллопиева труба и ее брыжейка (мезосальпинкс).
В норме эти структуры часто не видны как отдельные образования и обычно представляют собой гетерогенный гиперэхогенный участок с кровоснабжением различными по размеру сосудами, идущими в поперечном коси яичника направлении. Яичники часто обнаруживаются с помощью сканирования в поперечной плоскости и располагаются кнаружи от широкой связки матки. Во время беременности яичники смещаются выше, покидая полость малого таза. У некоторых женщин они так и не возвращаются в яичниковую ямку.
Иногда яичники не визуализируются посредством трансвагинального УЗИ, но хорошо визуализируются с помощью трансабдоминального сканирования за счет своего высокого положения в полости малого таза. У женщин в постменопаузе идентифицировать яичники может быть сложно из-за сочетания их атрофии, высокого расположения и/или наличия газа в кишечнике. В целом, когда яичники не идентифицируются, можно избежать дополнительной поперечной визуализации, поскольку с уверенностью можно заключить, что в таком случае значимые объемные образования отсутствуют, поскольку рак яичников не проявляется как мелкое объемное образование.
3. Протокол УЗИ. УЗИ органов малого таза начинается с трансабдоминального исследования, при котором обычно используется низкочастотный криволинейный датчик. Перед проведением исследования пациентку просят предварительно наполнить мочевой пузырь, в результате чего мочевой пузырь смещает тонкую кишку и создает ультразвуковое окно, через которое матка и придаточный аппарат будут лучше видны. Следует отметить, что перерастянутый мочевой пузырь может сильно оттеснять матку и яичники кзади и препятствовать их оценке. Затем для подготовки к эндовагинальному ультразвуковому исследованию пациентку просят опорожнить мочевой пузырь.
Эндовагинальное ультразвуковое исследование должно выполняться при любых соответствующих показаниях, хотя иногда анатомические структуры в достаточной мере визуализируются при трансабдоминальном исследовании, и эндовагинальное УЗИ можно не проводить. В целом нет абсолютных противопоказаний для эндовагинального исследования, но, как правило, данная методика не применяется у женщин с сохраненной девственной плевой.
Изображения всегда получают в сагиттальной (продольной) и поперечной плоскостях. Важно помнить, что в зависимости от угла наклона эндовагинального датчика и положения матки, изображение в поперечной плоскости может быть в коронарном или косом коронарном срезе относительно пациентки, а не в истинном аксиальном срезе. Матку следует измерить, а затем оценить наличие очагов в миометрии, таких как фибромы (лейомиомы). Эндометрий следует измерять в продольной плоскости, перпендикулярно к плоскости самого эндометрия, чтобы не допустить ложного увеличения его истинной толщины.
Если в полости матки присутствует серозная жидкость или кровь, их следует исключить из измерения. Кроме того, необходимо оценить эндометрий на наличие объемных образований, кист или аномального кровоснабжения. Шейку матки следует визуализировать в двух плоскостях. Визуализация влагалища не является обязательной частью УЗИ органов малого таза, но может быть проведена трансабдоминально, эндовагинальное минимальным введением датчика, либо через большие половые губы. Яичники следует сканировать в двух ортогональных плоскостях и измерить в трех направлениях. В довершение следует визуализировать Дугласово пространство для оценки наличия в нем свободной жидкости, кровоизлияния или объемных образований.
(Слева) 4-й день цикла: эндовагинальное УЗИ матки в продольной плоскости, В-режим: в конце менструации, когда эндометрий является самым тонким, определяется равномерно тонкий эндометрий толщиной 7 мм.
(Справа) 11-й день цикла: Эндовагинальное УЗИ в продольной плоскости: типичная визуальная картина слегка утолщенного эндометрия в пролиферативной фазе. (Слева) 15-й день цикла: эндовагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется трехслойный эндометрий в периовуляторную фазу менструального цикла. Следует отметить, что эта фаза является лучшей для выявления полипов эндометрия, потому как на фоне гипоэхогенного эндометрия они выделяются как гиперэхогенные очаги.
(Справа) 28-й день цикла: эндовагинальное УЗИ в продольной плоскости: утолщенный и равномерно гиперэхогенный эндометрий, характерный для секреторной фазы непосредственно перед менструацией. (Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: иллюстрация важности трансабдоминальной визуализации перед эндовагинальным сканированием. Это крупное кистозное образование правого яичника (пограничная опухоль яичника) над мочевым пузырем было визуализировано только трансабдоминально и не обнаружено при эндовагинальной визуализации.
(Справа) Эндовагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется анэхогенная простая киста яичника размером 2,5 см, представляющая собой развивающийся доминантный фолликул непосредственно перед овуляцией. Фолликул не следует путать с патологической кистой.
б) Анатомические основы визуализации органов малого таза у женщин:
1. Эндометрий. В зависимости от фазы менструального цикла толщина эндометрия претерпевает значительные изменения. Непосредственно после менструации эндометрий визуализируется как тонкая эхогенная линия (1-2 мм), представляющая собой соединение двух слоев эндометрия. В пролиферативную фазу под действием эстрогена эндометрий начинает утолщаться. В позднюю пролиферативную фазу, непосредственно перед овуляцией (14 день цикла), эндометрий имеет характерный трехслойный или слоистый вид с чередующимися гипер- и гипоэ-хогенными линиями. После овуляции, когда происходит выработка прогестерона, эндометрий становится толстым и гиперэхогенным, а четкость его слоев теряется.
Во время менструации в полости матки могут наблюдаться отторгнутые части эндометрия, серозная жидкость и подвижные омертвевшие ткани.
2. Яичники. Яичники также находятся в зависимости от менструального цикла, и при УЗИ обычно могут встречаться их нормальные физиологические изменения, которые не должны быть ошибочно приняты за патологию. В фолликулярную фазу (0-14 день цикла) происходит развитие одного или нескольких доминирующих фолликулов. На 14 день цикла происходит овуляция. Затем фолликул становится желтым телом, которое либо поддерживает беременность на ранней стадии, либо регрессирует. Развивающийся фолликул обычно представляет собой простую кисту размером менее 3 см (хотя иногда она может быть больше) и не должен быть ошибочно принят за патологическую кисту или опухоль.
3. Показания для УЗИ органов малого таза. Клинические показания для УЗИ органов малого таза следующие:
• Острая или хроническая тазовая боль
• Объемные образования органов малого таза
• Аномальные кровотечения (дисменорея, меноррагия, аменорея)
• Беременность (бесплодие, нормальная беременность, осложненная беременность, послеродовый период)
• Оценка внутриматочных противозачаточных средств
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Затруднения в проведении клинического осмотра органов малого таза
• Врожденные аномалии развития матки
• Эндокринные аномалии (поликистоз яичников)
• Скрининг на выявление онкологических заболеваний у пациентов высокого риска
Методика УЗИ тазового дна в норме, при опущении и выпадении органов таза, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2019
Источник